颅面部骨折合并颅脑损伤的诊疗分析

华志贞，靳国伟

（1.大理卫校，云南大理 671000；2.大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

颅面部复合伤多是由交通事故、意外伤、斗殴伤等原因引起，其发病率近年有逐渐增加的趋势。颅面部组织结构复杂，损伤包括颅面部软组织损伤、颅骨骨折、颜面部骨折，常伴有脑组织的损伤。颜面部血运丰富，伤后患者出血多，往往容易导致出血性休克。颜面部伤后眼睑青紫肿胀，导致难以观察到瞳孔的变化情况，对于脑损伤程度的判断受到一定的影响，也会错失眼的动眼神经、视神经在损伤后的最佳治疗时间。本文就2009年来大理学院大理附属医院收治的60例颅面部骨折合并颅脑损伤住院患者资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年7月至2012年12月，我院收治颅面部骨折合并颅脑损伤60例，其中眶壁、鼻骨、筛骨伴额骨骨折19例，合并脑脊液鼻漏12例；上颌骨、颧骨骨折10例，合并上颌窦血性积液9例；上颌骨、下颌骨骨折11例，合并颜面部软组织挫裂伤5例；额骨、颞骨骨折14例，单纯上颌骨骨折2例，单纯下颌骨骨折4例。所有病例均伴有颅脑损伤，其中额、颞部硬膜外血肿20例，或伴有蛛网膜下腔出血；额叶脑挫伤12例；额、颞、顶广泛脑挫伤出血，血肿形成导致中线移位大于1 cm 22例；弥漫性轴索损伤2例，颞叶脑挫伤4例。

1.2 临床治疗 患者入院后均行急诊头部CT检查，根据CT结果及患者症状、体征，对病情进行早期诊断及治疗，对于颌面部损伤严重伴有颅脑损伤者，需神经外科及五官科联合会诊，行手术治疗或脱水、抗感染等对症支持治疗。重型颅脑损伤颅底骨折伴脑脊液耳、鼻漏的患者易造成窒息，保持呼吸道通畅尤其重要，应积极行气管插管治疗。对于颜面部软组织挫裂伤严重，肿胀明显，神志尚清查体不配合的患者，应全面检查口腔内部的损伤、牙齿的缺失以及咬 关系，颌骨有无骨折，上颌骨和下颌骨骨折患者择期行微型钛板或可吸收板内固定手术。密切观察患者的生命体征、瞳孔变化、病人的意识改变。急诊查血常规、肝肾功能及电解质，失血严重的患者给予输血补液治疗，伴有颅高压的患者应给予脱水、抑酸治疗，防止脑疝及消化道出血的发生。对于已出现脑疝症状者，应急诊手术。

2 结果

本组患者经神经外科及五官科联合治疗，其中入院时已脑疝形成15例，经神经外科手术治疗后，死亡5例，其余患者治愈。口腔黏膜撕脱伤18例，行伤口清创缝合后伤口一期愈合16例，2例伤口感染，经积极治疗后治愈。上颌骨和下颌骨骨折共27例，20例行小型或微型接骨板内固定，2例行牙弓夹板颌间牵引，5例行可吸收内固定材料固定，效果良好。

3 讨论

随着社会的进步，颌面部损伤的发病率有逐年升高的趋势，男性发病率高于女性，交通事故是造成损伤最主要的原因，下颌骨是最容易发生骨折的部位，上颌骨骨折发病率仅次于下颌骨〔1〕。对于颌面骨骨折的临床治疗以切开复位坚强内固定为最佳〔2〕。微型钛钢板具有良好的组织相容性及抗腐蚀性，致敏性较低，本组20例行小型或微型接骨板内固定均取得良好的治疗效果，且钛板可长期在体内存留，无需再次手术取出固定材料。手术创伤小，患者术后早期可行张口训练，避免了颞下颌关节退行性改变，早期进食，能够及时补充营养，便于骨折的愈合〔3〕。可吸收内固定材料克服了金属材料不能降解及应力遮挡作用，特别适用于颌面骨折的整形〔4〕。但其在X线下不显影、机械强度不足、降解时间与强度不能兼顾等缺点限制了其在临床上的广泛应用〔5〕。

对于颅面部骨折合并颅脑损伤患者的救治应有全局意识，根据患者病史及受伤情况，应行急诊CT初步排除胸腔、腹腔脏器及脊柱损伤的可能性，同时根据头部CT结果判断颅脑损伤的程度，对颅内血肿有手术指征的患者应急诊手术治疗，待患者脑内受损病情平稳后，再行颌面部骨折整复。颅底骨折合并脑脊液漏时，血性脑脊液流经鼻咽部或与呕吐物混杂，容易误诊为胸腔及腹腔脏器受损，对于脑脊液耳漏及鼻漏的判断造成困难，需给予抗生素预防颅内感染，避免堵塞或冲洗，绝大多数漏口会在伤后1～2周自行愈合。对合并前颅底粉碎性骨折开颅手术者可行额颞筋膜骨膜瓣前颅底修复术，避免脑脊液漏的发生，对颅面骨折尽早复位固定治疗〔6〕。颅脑损伤合并视神经损伤最常见的原因是视神经管骨折直接损伤视神经，治疗需把握手术指征和时机〔7-9〕。额颞部尤其是眶壁骨折时应考虑到视神经损伤的可能性，若视力进行性恶化，应立即行视神经管减压术。

总之，颅面部骨折合并颅脑损伤的临床救治需多学科综合治疗，尽早行切开复位坚强内固定术，能够减少颜面部畸形的发生，避免因骨折错位导致咬合关系紊乱〔10-12〕。及时处理颅脑损伤及其并发症，同时考虑患者是否存在复合伤的可能性，早期全面系统的检查，减少漏诊率，从而获得满意的治疗效果。

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