睾丸扭转的诊治进展

肖玉坤，文贵成

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

睾丸扭转（testicular torsion）是泌尿外科临床工作中青少年较常见的阴囊急症之一。其发病急，危害大。主要是由于精索扭转后使精索内的动静脉血液循环发生障碍，睾丸淤血、缺血、细胞坏死。Hunter于1810年报告了首例睾丸扭转病例后，泌尿外科医生对睾丸扭转进行了大量临床研究和总结，并建立了动物睾丸的缺血再灌注模型，从细胞酶学，分子、病理学等方面进行了更深层次的研究，使泌尿外科医生对该疾病有了更进一步的认识，诊断及治疗方法进一步完善，睾丸丢失率明显下降〔1〕。但该病的诊治愈后与时间有直接因果关系，加之基层医院条件有限，临床医师对该病认识不足，睾丸扭转易误诊误治，现就睾丸扭转的诊断与治疗进展及一侧睾丸扭转是否对健侧睾丸有影响进行综述，以提高对该病的认识。

1 流行病学

睾丸扭转发生率达1/158〔2〕，在青少年中并不少见，我院近5年的发病率为1/240，不同的文献资料有不同的发病率统计。25岁以下的青少年年发病率为1/4000〔3〕，Witherington等报道青少年患者在睾丸扭转中的比例为61%〔4〕。18岁以下的患者发生睾丸扭转更容易导致导致睾丸无功能坏死，泌尿外科医师更应该警惕阴囊疼痛的后果。

2 病因和分型

病因不清楚，发育异常是主要原因。精索周围缺少正常固定组织，鞘膜的壁层和脏层形成腔隙扩展包绕睾丸，如果精索部分鞘膜未闭合，导致睾丸活动度增大，称铃摆异常（bell clapper deformity），易发生睾丸扭转〔5〕。另外还有以下几点：①年龄：青少年易发。②气候温度：寒冷季节，夜晚低温睾丸扭转多发。③阴睾和睾丸肿瘤。④性生活频繁，阴茎勃起时睾丸及附睾随提睾肌突然收缩过度。⑤外伤：近6%的患者有过外伤史。临床上睾丸扭转分为3型：①鞘膜内睾丸扭转：最多见，约占90%，主要为青少年。②鞘膜外睾丸扭转：不常见，多为新生儿。③睾丸与附睾之间扭转：少见。

3 诊断及鉴别诊断

突发睾丸疼痛、放射痛，肿胀，是睾丸扭转的主要临床症状。患者常伴有恶心呕吐，询问病史患者之前大部分有过偶发，短暂的阴囊疼痛、肿胀病史。体检时主要是患侧睾丸的增大，触痛，托举时疼痛不减轻反而加剧（Prehn征阳性），透光试验阴性〔6〕，提睾反射消失等，提睾反射消失是睾丸扭转的一个指针，但作者在临床工作中发现此项体检由于患者的不配合或表现不明显往往比较困难。睾丸扭转的鉴别诊断十分重要。鉴别诊断时主要有以下几种：①嵌顿性腹股沟斜疝：以腹股沟或阴囊触痛性包块为主，但体检时睾丸大多正常。②急性附睾、睾丸炎：睾丸触痛明显，肿大附睾炎时附睾可触及包块，Prehn征阴性，往往有上呼吸道或泌尿系统感染病史。③腹股沟淋巴结炎：腹股沟触及大小不等的包块，皮肤没改变，睾丸无异常体征〔7〕。④其他。有报道〔8〕在这些疾病中，睾丸精索扭转发生率最高，达71%，另外其他疾病分别是：附睾炎10%，嵌顿疝8%，其他原因为11%。另外，在检查患者时，不同年龄的患者体征表现也有一定的差异性，这值得我们临床医生注意。彩色多普勒检查是诊睾丸扭转必不可少的重要辅助手段，有报道〔9〕，检查的灵敏度为88.9%，特异性为98.8%，可以有效地降低诊睾丸扭转的误诊率，避免较大的损害，但也有学者认为睾丸体积小，多普勒超声对其血流及低速血流的检测敏感性较低〔10〕。在临床工作中，计算血流占睾丸实质的百分比，然后与对侧相比较，能使超声对睾丸扭转的诊断准确率提高。超声造影（CEUS）检查对诊断不清的病例起到补充诊断的作用〔11〕，但是在实际的临床操作过程中存在着困难，故不能广泛应用。近年来，许多学者对99m锝标记的高锝酸钠扫描、灌注CT、MRI弥散加权成像等检查方法对睾丸扭转的诊断进行了前瞻性研究，但操作的技术要求高，费用贵，都难以在临床工作中开展，彩色多普勒仍然是睾丸扭转的首选辅助检查方法。另外，Asgari等〔12〕认为红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）对睾丸扭转的诊断有一定价值，但没有特异性。病史询问、阳性体征和彩色多普勒检查是睾丸扭转最基本的方法。

4 治疗

睾丸扭转的治疗目的是挽救睾丸保护生育功能。扭转睾丸抢救存活率与发病实际和扭转程度成反比，最近国外研究报道扭转1080°的大鼠于1～4 h时内立即复位睾丸细胞凋亡/坏死发生率为5.5%，而6 d后复位则上升至33.3%〔13〕。早诊断、早治疗是治疗成功的关键。睾丸复位有手法复位和手术复位两种。发病未超过6 h的患者，可试行手法复位，26.5%的患者通过手法复位可使扭转的睾丸复位〔14〕。复位手法左右两侧不同，一般左侧复位按逆时针旋转复位，右侧复位为顺时针复位，复位后应托起阴囊，行彩色多普勒检查证实。在实际的诊治中，手术复位十分重要，尽早的手术探查，决定着睾丸扭转的愈后，我们主张，对睾丸扭转的患者，手术复位固定是首选治疗方法。手术中医师最难的是判断睾丸的坏死程度，以决定是否保留睾丸，目前只能从睾丸颜色、质地和用温纱布覆盖后观察血供来判断，这就需要临床经验丰富的医师来决定。对于坏死的睾丸应切除，动物实验已证实保留一侧坏死睾丸会影响对侧睾丸功能，导致不育〔15〕。阴囊肉膜固定法是目前认为最好的手术固定睾丸的方式，对于是否要对对侧也同时固定，目前尚有争议。

5 睾丸的缺血再灌注损伤及对侧损伤

睾丸扭转复位的过程是缺血再灌注损伤的过程，目前认为是由于睾丸的脂质过氧化导致的，使细胞膜受损，患侧的生精细胞凋亡、坏死；白细胞激活，自由基释放，细胞内钙超载等，可造成对侧睾丸的受损，但也有学者不认同，Tarhan等〔16〕认为两侧睾丸各自有单独的血液循环系统，一侧睾丸扭转不会对侧睾丸产生影响。为此，科研工作者建立了大量动物模型来探讨相关问题，越来越多的研究结果表明：一侧睾丸扭转后对对侧睾丸功能会产生受影响。其机制主要是神经和免疫两方面的作用，Otcu等〔17〕发现一侧睾丸扭转后，可能存在着一种自主反射机制导致对侧生殖股神经交感神经冲动释放增加，从而引起对侧睾丸损伤。Kosar〔18〕报道扭转的睾丸会释放一些蛋白成分到血液中，激活了抗精子抗体、抗间质细胞抗体等抗体，引起免疫反应，导致对侧睾丸功能受损。大多数学者认为是二者协同作用的结果。

为减少缺血再灌注对睾丸组织的损伤，国内外学者进行了动物实验研究发现〔19〕，应用和钙通道拮抗剂和抗自由基药物和抗氧化药物（如：右泛醇、辅酶Q10、右美托咪啶、牛磺酸等）可以减轻睾丸损伤。中医中药在减少对睾丸组织损伤方面也有一定的作用（如：生脉、苦碟子注射液）；辣椒素作为一种传入神经毒素能降低细胞凋亡，减轻对对侧睾丸的影响，间接说明神经反射对对侧睾丸的影响方面起了重要作用〔20〕。现在，对睾丸缺血再灌注损伤已经在分子生物学水平展开，进一步的研究将有利于缺血再灌注损伤过程中睾丸组织的保护。

总之，作为泌尿外科急症之一的睾丸扭转，早诊断、早治疗，决定着其预后。临床医师应提高对该疾病的认识，更多的学者研究发现，一侧睾丸扭转，会对对侧睾丸产生损伤，其机制还有待进一步研究；中医中药在保护缺血再灌注过程中睾丸组织的损伤作用，是一个新课题。

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