乳腔镜辅助乳腺癌腺体切除假体植入一期成形17例报告

刘宝胤，丁毅，骆成玉，郑姗姗

(1.首都医科大学附属复兴医院普外科， 北京 100038; 2.首都医科大学附属复兴医院整形外科， 北京 100038)

乳腺癌的腺体切除手术在治疗疾病的同时对病人生理及心理上造成了极大创伤。在乳腺外科，手术治愈疾病和美容效果的要求更为突出。目前乳腺癌术后即刻乳房重建已被证实是安全可行的治疗手段，不会增加肿瘤局部复发和影响术后辅助治疗的效果。而腔镜技术在外科的广泛应用，整形手术与外科手术的结合已经渗透到乳腺外科领域，极大地改进了即时乳房再造的形态效果和术后功能恢复。 我院于2009年3月～2012年5月采用乳腔镜辅助下行皮下腺体切除、假体植入一期成形术17例，疗效显著，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共17例, 均为女性；平均年龄33.4(28～49)岁。右侧7例，左侧10例；位于外上象限9例，外下象限3例，内上象限2例，内下象限3例；肿块直径平均2.4(0.8～3.5) cm；术前B超等影像学检查腋窝无成串肿大淋巴结及淋巴结直径均<1 cm；术前组织学穿刺病理确诊为乳腺癌。7例行术前新辅助化疗CEF方案(吡柔比星60 mg/m2, d1；环磷酰胺600 mg/m2,d1；氟尿嘧啶持续中心静脉泵入250 mg/d)1～3周期。

1.2 病例选择标准

①乳腺癌TNM分期Ⅰ期或Ⅱ期患者；②肿瘤直径<5 cm，肿块边缘距乳晕边缘距离>2.5 cm；③切除腺体表面组织冰冻病理检查无癌残留；④健侧乳房体积<260 ml，无明显下垂；⑤患者强烈要求乳房腺体切除后即刻再造；⑥乳房有多发病灶，钼靶显示钙化灶散在。

1.3 手术方法

体位：患者仰卧位，患侧肩关节外展，肘部屈曲，前臂悬吊于头架附近。术前标记肿块位置及乳房边界。

手术顺序：先进行腔镜腋窝淋巴结清扫，再进行乳房腺体切除假体植入手术。 腔镜腋窝淋巴结清扫按照以前报道的方法[1,2]：配制脂肪溶解液:0.9%氯化钠注射液200～250 ml、双蒸水(或蒸馏水)200～250 ml、2%利多卡因20 ml和0.5～1 mg肾上腺素的混合液;患者全身麻醉后于乳房皮下及乳房后间隙、腋窝多点、分层次注入脂肪溶解液。10 min后，从腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔，抽吸腋窝脂肪。于脂肪抽吸孔置入10 mm trocar，注气，使气压控制在 8 mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。从10 mm的trocar孔放入30°10 mm腔镜，在腋窝上部胸大肌外侧缘和背阔肌前缘各切5 mm的 trocar孔，旋入塑料螺纹trocar，插入短臂分离钳和电剪，进行分离。剪断形如蜘蛛网样的纤维间隔，剔除附着在血管神经间隔上的脂肪和淋巴结。从气腔中央向腋顶部分离，直至见到腋窝重要标志----腋静脉，剔除其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向下分离，完成腋窝Ⅰ、Ⅱ或(/加)Ⅲ组淋巴结的切除。

用带侧孔的金属吸引管经trocar孔在乳房皮下和乳房后间隙充分吸脂,在肿瘤表面吸脂时要尽可能彻底吸除皮下和腺体表面的脂肪组织以防癌组织残留皮下。在腔镜监视下采用电凝钩在腺体表面和皮肤之间切断腺体与皮肤相连接的纤维条索,腔镜下充分游离乳房后间隙,经后间隙沿腺体边缘将腺体从胸大肌筋膜前方彻底游离。切断乳头后腺体及大导管时，为避免破坏乳晕皮下的血管网,采用超声刀操作。术中结合术前标记的肿块位置剪取肿块表层组织约5 mm及乳头后方组织送冻冻切片检查。由腋下切口取出腺体组织。腔镜下检查术野无渗血后取出腔镜及trocar。

经腋窝切口从胸大肌外缘处分离胸大肌后间隙,必要时断开部分胸大肌起点,充分游离下方及内侧至原乳房边缘处,根据切除腺体的体积及对侧乳房的大小放入合适大小的假体(200～260 ml),根据对侧乳房调整假体的位置,关闭胸大肌外缘处胸大肌后间隙开口。于乳房残腔内近下皱襞处置负压引流管1根，从乳房外下trocar切口引出并固定。行腋窝清扫者于腋窝放置负压引流管1根，从中间trocar切口引出。术后于假体上缘加压包扎2周,防止假体向上移位。引流液<10 ml/d后拔除引流管。

1.4 术后外观评价标准

采用Harris评价标准[3]： ①优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；②良：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置较对侧稍高，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；③尚可：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；④差：再造乳房严重变形。

2 结 果

本组17例行乳腔镜腺体切除、腋窝淋巴结清扫及一期假体植入均获成功。切除腺体组织切缘未见癌残留。按TNM分期：T1N0M0期5例，T1N1M0期1例，T2N0M0期9例，T2N1M0期2例。术后病理证实16例为浸润性导管癌，1例为小叶癌，腋窝淋巴结病理发现1例有1枚淋巴结阳性，2例3枚淋巴结阳性。17例均无皮下气肿、乳头及皮肤局部坏死情况。均在术后7～10 d拔除引流管，4例出现腋窝少量积液，穿刺抽吸加压包扎后好转。17例均获随访，随访时间3～41个月，中位时间18个月，均无局部复发及远处转移，无患侧上肢水肿及功能障碍。术后外观评价为优9例，良7例，尚可1例；优良率为94.1%。

3 讨 论

3.1 乳腔镜腋窝淋巴结清扫、皮下腺体切除的肿瘤安全性

手术的肿瘤学安全性一直是关注的焦点。前期研究已证实了乳腔镜腋窝淋巴结清扫可以获得与开放手术同样多的淋巴结后，人们仍然觉得脂肪抽吸操作过程可能导致淋巴结破坏而造成局部肿瘤扩散的机会。Brun等[4]对34例N0期的患者进行对照研究，吸脂法腔镜组和改良根治组共检查淋巴结502枚，其中458枚( 91%)未发现癌转移， 44 枚(9%)见癌浸润， 21枚(4%)有膜破裂， 但未见到淋巴结实质损伤的病理改变。Reynaud等[5]比较了111 例经吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫和41例经传统方法清扫的淋巴结，发现常规手术组清扫淋巴结发生囊分离多于腔镜组。我科对乳腔镜和常规腋窝淋巴结清扫的大样本前瞻性随机对照研究发现[6]，乳腔镜组和常规组各100例在收获淋巴结总数(1 781 枚和1 737枚)、转移淋巴结比例(11.9%和13.4%)、平均每例收获淋巴结数(17.8±5.8和17.4±4.9)以及平均淋巴结大小(3.3和3.8 mm) 方面比较差异无统计学意义。进一步大工作量对全部3 518枚淋巴结病理形态变化 (包括淋巴结膜破裂、淋巴结内出血、淋巴结囊分离和淋巴结碎裂) 的分析发现， 乳腔镜组和常规手术组中淋巴结出现病理形态改变分别占6.8% 和6.2%，两组差异无统计学意义。因此，相对于常规腋窝淋巴结清扫，脂肪抽吸法乳腔镜腋窝淋巴结清扫术并不影响淋巴结的整体病理性质，不会对淋巴结造成更多的损伤，没有增加淋巴结病理形态改变的可能性。

本组手术需要保留乳头乳晕复合体，通过术中冰冻切片检查排除肿块表面皮肤、胸肌筋膜和乳头乳晕区受癌组织浸润的可能性,避免癌组织残留。本组17例随访3～41个月，均无局部复发。黄晓辉等[7]对不同分期的乳腺癌行改良根治术后的标本分析显示,术前无皮肤受侵表现者,病理也未发现癌组织侵及皮肤。而对较早期乳腺癌切除后标本的病理检查结果显示乳头乳晕复合体受侵的几率只有3%[8]。因此,只要选择病例适当,保留全部皮肤的腔镜乳腺癌皮下腺体切除术具有很高的安全性。

3.2 假体植入即刻乳腺再造的病例选择

对于符合保乳条件的患者,应尽量行乳房象限切除联合腋窝淋巴结清扫。而对不符合保乳条件或对保乳手术有顾虑的患者，可选择乳腺癌改良根治术即刻乳房再造。单纯假体植入法乳房再造简便、易行,易于为患者接受,适用于皮肤软组织覆盖比较好,对侧乳房较小而且没有明显下垂的病例[9]。乳腺癌改良根治术后, 局部皮肤缺损大,单纯假体植入易使再造乳房隆起不足，而结合腔镜的辅助皮肤缺损少, 单纯假体植入即可取得满意效果。另外, 如果健侧乳房体积大于260 ml或乳房有下垂情况, 单纯放置假体也很难取得对称的效果。不同于使用扩张器后进行二期手术，目前我们使用的假体大小为200～260 ml，因此健侧乳腺的大小一般小于260 ml。但是随着双囊可调节假体及脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)的应用，对于乳腺大小的限制已经减弱，一期乳腺成形均可达到较好的美容效果。

是否需要术后放疗已成为决定是否行假体植入即刻乳腺再造的最主要考虑因素。乳腺再造成形特别是假体植入术后进行放疗会引起较多并发症已有共识[10，11]，术后放疗造成的包囊挛缩会对美容效果造成严重的负面影响。提前准确判断哪些病例需要放疗是比较困难的。目前应用临床检查、乳腺钼靶、乳腺及腋窝超声、针吸细胞学穿刺、组织学穿刺活检对预测术后是否需要放疗是有所帮助的。McGuire等[12]提出在行乳腺切除前至少2日行前哨淋巴结活检来了解淋巴结情况，这是判断术后是否需要放疗的另一种主要手段。

有数据表明一期乳腺成形中虽然年老者或有合并症者较之年轻病患有更高的并发症率，但是一期成形对于这些不能忍受二次手术或不愿多阶段手术的病患更具优点[13]。

3.3 乳腔镜辅助下乳腺癌皮下腺体切除、假体植入即刻成形术的优势

基于脂肪溶解抽吸基础上的乳腔镜腋窝淋巴结清扫新技术使腔镜可抵达狭窄的腋窝并放大局部视野,手术解剖清晰,对肋间臂神经、腋静脉、胸长神经、胸背神经、胸内侧神经以及腋窝淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切,有利于进行腋窝淋巴结清扫, 最大程度地避免对血管神经的损伤,患者术后全身情况和关节活动恢复明显加快,大大减少腋窝淋巴清扫手术后并发症。腔镜下通过腋窝、腋中线、腋后线间做3个0.5 cm的微小切口,游离皮下腺体，并能处理胸大肌内下起点,通过腋窝处5 cm的延长切口,取出整个乳房及腋窝淋巴组织,再在胸大肌下方植入乳房假体,这种方法皮肤切口小、隐蔽、创伤少,最大限度降低了患者的心理创伤。在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下,实现手术微创化,并获得良好的功能和外形美观效果。

本组17例患者中,美容效果的优良率达94.1%,且未出现严重的并发症。虽然东方女性乳房均有一定程度的下垂, 假体植入重建后使双侧乳腺对称性受到不同程度影响,但大多数患者带文胸后都可调整满意。

[参考文献]

[1] 林华， 骆成玉， 张键， 等. 乳腔镜腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌可行性分析[J]． 中国实用外科杂志，2008，28(7)：547-549.

[2] 骆成玉. 乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的应用价值[J]. 外科理论与实践，2010，15(5)：464-467.

[3] Munhoz AM, Aldrighi C, Montag E, et al. Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction: aesthetic and technical refinements[J]. Breast, 2009, 18(6):356-367. doi: 10.1016/j.breast.2009.09.008.

[4] Brun JL, Rousseau E, Belleannée G, et al. Axillary lymphadenectomy prepared by fat and lymph node suction in breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 1998, 24(1):17-20.

[5] Reynaud P, Abbey-Toby S, Albuisson E, et al. Histologic comparison between endoscopic axillary lymphadenectomy after lipo-suction and classical surgical technique[J]. Ann Pathol, 1999, 19(4):289-293.

[6] 骆成玉， 季晓昕， 林华， 等. 乳腔镜和常规腋窝淋巴结清扫淋巴结病理改变的随机对照研究[J]． 首都医科大学学报，2012，33(1)：63-67.

[7] 黄晓辉, 陈凛, 石怀银. 乳腺癌皮肤受累概率及皮肤切除范围的讨论[J]. 中国现代普通外科进展, 2002, 5(2):116-120.

[8] Laronga C, Kemp B, Johnston D, et al. The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy[J]. Ann Surg Oncol, 1999, 6(6):609-613.

[9] Lewis RS, Kontos M. Autologous tissue immediate breast reconstruction: desired but oncologically safe?[J]. Int J Clin Pract, 2009, 63(11):1642-1646. doi: 10.1111/j.1742-1241.2009.02199.x.

[10] Whitfield GA, Horan G, Irwin MS, et al. Incidence of severe capsular contracture following implant-based immediate breast reconstruction with or without postoperative chest wall radiotherapy using 40 Gray in 15 fractions[J]. Radiother Oncol, 2009, 90(1):141-147. doi: 10.1016/j.radonc.2008.09.023.

[11] Behranwala KA, Dua RS, Ross GM, et al. The influence of radiotherapy on capsule formation and aesthetic outcome after immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical expander implants[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2006, 59(10):1043-1051.

[12] McGuire K, Rosenberg AL, Showalter S, et al. Timing of sentinel lymph node biopsy and reconstruction for patients undergoing mastectomy[J]. Ann Plast Surg, 2007, 59(4):359-363.

[13] Cassileth L, Kohanzadeh S, Amersi F. One-stage immediate breast reconstruction with implants: a new option for immediate reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2012, 69(2):134-138. doi: 10.1097/SAP.0b013e3182250c60.