穿针治疗下胫腓分离的疗效观察

郗勇 孙德舜

穿针治疗下胫腓分离的疗效观察

郗勇 孙德舜

目的 穿针治疗单纯下胫腓分离的效果。方法 回顾自2008年10月～2013年10月治疗的单纯下胫腓分离患者60例, 其中保守治疗28例, 下胫腓穿针32例；并对60例患者进行术前、术后半年踝关节功能评估。结果 术后随访10～24个月,穿针治疗无断针现象发生, 无踝关节融合现象发生, 治疗组优良率明显高于对照组。结论 穿针治疗单纯下胫腓损伤取得良好的效果。

穿针；石膏固定；下胫腓分离；疗效观察

单纯下胫腓联合损伤是一种常见的踝部损伤,通常发生在旋前-外旋和旋前-外展型踝关节骨折脱位,少部分发生在旋后-外旋型踝关节骨折脱位。对于下胫腓联合不稳定的病例应积极治疗, 以防踝关节不稳定造成疼痛和创伤性关节炎［1］。作者自2008年10月～2013年10月对60例下胫腓分离患者分两组治疗后进行疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例, 男42例, 女18例。年龄18～60岁, 平均40.5岁；治疗组(闭合穿针)32例；保守治疗(石膏外固定)28例, 对两组患者BMI进行对比。并对两组分别从性别、年龄、BMI方面进行检验均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 入院后先治疗危及生命的合并伤,术前常规查踝关节正、侧、轴位片, 必要时查CT、MRI以确定损伤程度。

治疗组(穿针治疗)：患者在硬膜外麻醉下, 切开或经皮取2.5 mm克氏针自外踝尖上1.5 cm处, 与向下与水平面呈45°夹角, 向后与冠状面呈30°夹角, 穿透4层皮质。取第二枚2.5 mm克氏针取第一枚克氏针稍近端略呈夹角穿透3、4层皮质。整复固定下胫腓联合时, 应将踝关节置于背屈位, 以保持踝穴应有的宽度, 避免踝穴过窄, 影响关节功能恢复。

术后常规使用抗生素3 d预防感染。麻醉消失以后即可开始行足趾及膝关节的活动, 并扶双拐下地不负重行走。6 周去除外固定, 行踝关节全面的功能锻炼, 并下地逐渐负重行走。视骨折愈合的具体情况于术后6～8 周拔除克氏针, 加强功能锻炼力度,以促进功能恢复。

对照组(石膏外固定)：经手法复位后, 行U型石膏外固定, 固定6～8周, 后行下地功能锻炼, 促进功能恢复。

2 治疗结果

两组共60例, 经10～24个月的随访。在整个治疗过程中无断钉(断针)现象的发生；无发生踝关节融合现象。

在术后3个月采用Baird-Jackon标准评分方法评定疗效。见表1。

经SPSS检验, 两组患者之间存在明显差异, 治疗组从优良率明显高于对照组；两组经卡方检验P<0.05, 差异具有统计学意义。

术后1年进行采用Baird-Jackon标准评分方法评定疗效。见表2。

表1 术后3个月评分

经SPSS检验, 两组患者之间存在明显差异, 治疗组从优良率明显高于对照组；两组经卡方检验P<0.05, 差异具有统计学意义。

两组患者治疗后分别于3个月和1年, 经Baird-Jackon标准评定疗效, 穿针治疗明显优于石膏外固定组；两组差异具有统计学意义。

3 讨论

踝关节是负重关节, 下胫腓联合是构成踝关节的重要组成部分。踝关节正常功能恢复, 必须给予良好的复位和可靠的固定及积极主动地进行功能锻炼。下胫腓联合采用螺钉或者胫腓钩等固定方式容易产生剪切力从而产生断钉、踝关节融合等, 影响踝关节功能的各种并发症［3］。

下胫腓联合由胫腓骨远端以及下胫腓联合韧带复合体共同构成, 下胫腓韧带复合体位于胫骨远端的腓切迹和腓骨远端的粗隆之间, 与胫腓骨一起形成踝穴包囊距骨体。下胫腓联合韧带复合体由四部分组成, 骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带保持着下胫腓联合的完整性, 并且承载轴向, 旋转、侧向的应力［4］。下胫腓生物力学要求：下胫腓联合是一个微动的弹性关节, 生理状态下各个方向的运动, 并传递和调节腓骨的负重比例［5］。

Ebrabeim等［6］认为固定下胫腓联合的绝对指证是对腓骨和内踝固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。Friden等［7］认为下胫腓联合不仅维持踝关节的对应关系、更是传递应力并调节腓骨负荷比例的重要解剖结构, 单纯的下胫腓分离亦可影响踝关节的负重应力传递和调节机制, 造成负重时距骨外翻增加、导致踝关节正常负重状态和踝穴的正常结构发生改变, 进而产生疼痛、慢性踝关节不稳以及创伤性关节炎发生。

下胫腓的治疗, 根据踝关节解剖及生理结构的特殊性,应早期手术复位内固定,恢复踝穴的稳定。克氏针既能够达到固定下胫腓解剖关系的要求, 又能在弹性固定的条件下下胫腓仍然存在微动；如此不但促进下胫腓愈合更符合下胫腓联合的生理结构,其次有效的减少创伤性关节炎的发生。由于穿针角度向上与水平面呈45°夹角, 其次由于克氏针没有螺纹和光滑的圆柱状结构, 在下胫腓移动过程中充分的减小剪切力, 大大减小了断钉(断针)的发生机会。在轻微负重的状态下能够让下胫腓的固定更加牢固；从解剖结构上看腓骨与胫骨的后半部分重叠,穿针向后与冠状面呈30°夹角, 能够保证克氏针能够在骨干的部分都能够固定牢固。

［1]李庭, 蒋协远, 王满宜, 等.不合并踝关节骨折的下胫腓分离.中华骨科杂志, 2004, 24(6):372-375.

［2]马元璋.关节骨折：经皮撬拨复位, 内固定和缝合.上海：上海科学技术出版社, 1982:150.

［3]王亦璁, 刘沂, 姜保国, 等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社, 2009:1515-1516.

［4]Ebraheim NA, Taser F, Shafiq Q, et al.Anato mical evaluation and clinical importance of the tibiofibular syndesmosis ligaments.Surg Radiol Anat, 2006,28(2):142.

［5]Beumer A, Valstar ER, Garling EH, et al.Kinematics of the distal tibiofibular syndesmosis:radiostereometry in 11normal ankles.Acta Orthop Scand, 2003,74(3):337.

［6]Ebrabeim NA, Mekhail AO, Gargasz SS, et al.Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis.Foot Ankle Int, 1997,18:513-521.

［7]Friden B, Hreinsson J, Hovatta O.Birth of a healthy infant after invitro oocyte maturation and ICSI in a woman with diminished ovaeian response: case report.Human Reprod, 2005,20(9):2556-2558.

R684.7

A

1674-9308(2013)04-0018-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.009

123000 章丘市第四人民医院(郗勇)；章丘市中医医院(孙德舜)