肝门部胆管癌根治术联合血管切除后血管重建11例临床观察

潘海燕 苏永辉 贾英斌 张百萌

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)，又称Klatskin瘤，是指原发于胆囊管开口与左、右二级肝管起始部之间，包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管黏膜上皮癌，占肝外胆管癌的58% ～75%［1］。由于肿瘤生长部位隐蔽，早期诊断困难，患者一经确诊往往有血管浸润。扩大肝切除以及联合血管切除能提高肝门部胆管癌的手术切除率。然而血管切除后如何进行血管重建?而且不同重建方式对预后的影响如何?本研究通过对11例肝门部胆管癌联合血管切除后血管重建术式及预后进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2001年1月至2012年10月在本科住院治疗并经病理检查确诊肝门部胆管癌患者11例，男性6例，女性5例，年龄39～62岁，平均48.9岁。首要症状均为梗阻性黄疸(皮肤、巩膜黄染，或有白陶土样大便)，7例伴皮肤瘙痒，5例有上腹部隐痛，体重平均减轻8 Kg。以直接胆红素为主的总胆红素水平升高，平均 186.5 μmol/L(72.0 ～381.5 μmol/L);ALT 118.1 U/L(55～262 U/L)。11例均经CT或MR检查示肝门部胆管占位病变、肝内胆管不同程度扩张，4例提示血管受侵。

1.2 分型和手术方式

本组病例均为一期手术，根据肿瘤部位、血管受侵情况、肝脏浸润转移范围，按R0术原则将胆囊、肿瘤连同受侵肝组织及肝十二指肠韧带淋巴结缔组织整块切除。

按Bismuth-Corlette分型，本组无Ⅰ型病例。Ⅱ型2例，侵犯门静脉前壁，行肝尾状叶切除+门静脉壁切除修补。Ⅲa型5例，2例肿瘤包裹门静脉及肝固有动脉分叉部，行右半肝+尾状叶切除，并门静脉分叉部切除主干左支吻合、肝固有动脉分叉部切除主干左支吻合;3例仅侵犯门静脉主干，行右半肝+尾状叶切除，其中2例行门静脉主干切除端端吻合术，1例行门静脉楔形切除修补术。Ⅲb型3例，1例侵犯肝固有动脉分叉部及门静脉主干左侧壁，行左半肝+尾状叶切除，并门静脉壁楔形切除修补、肝固有动脉分叉部切除主干右支吻合;2例仅侵犯肝固有动脉分叉部，行左半肝+尾状叶切除，肝固有动脉分叉部切除后主干右支吻合，其中1例肝固有动脉粥样硬化严重，内膜分离，切除病变动脉后无法与右支吻合，遂行远端闭合，主干与门静脉主干行小口径侧侧吻合，形成限制性门静脉动脉化;Ⅳ型1例，侵犯门静脉右支起始段，切除肝门部胆管及部分左内叶、右前叶及尾状叶，门静脉右支起始段切除并与主干端侧吻合。见表1。

本组行门静脉切除重建的病例术后均给予低分子肝素钠4 000 U皮下注射，1次/日，共3～5天。

表1 肝门部胆管癌的临床分型及手术方式

2 结果

本组术后均恢复良好，围手术期未发生肝功能衰竭，无腹腔内出血，无门脉血栓，无死亡。该组病例均获术后病理根治性切除，术后病理根治性切除率100%。ALT、TB 2周内均降至正常。术后发生胆瘘1例(9.1%)，经抗炎、引流等保守治疗后治愈。术后1年患者全部存活，生存率100%。

3 讨论

肝门部胆管癌起病隐匿，早期缺乏特异的临床症状，不易早期发现，再加上其生长以局部多极化浸润为主，沿神经及淋巴周围间隙扩散，因肝动脉及门静脉与胆管间距平均1.6 mm，故也常受侵犯［2］。故许多肝门部胆管癌发现时就已属中晚期，预后差。本组患者普遍年轻，平均年龄只有48.9岁，既往体健，所以对疾病不够重视，发现时已非早期，手术时均已有血管浸润，故行根治性切除是保证肝门部胆管癌预后良好的关键。

既往曾认为血管受累是肝门部胆管癌根治的手术禁区，许多外科医生认为血管受累已为晚期，手术效果和预后差，往往只行姑息性减黄手术。然而，本组11例患者均有不同程度血管浸润，手术中行不同方式的浸润血管切除及修补或吻合，术后并发症少，且术后病理根治性切除率达100%，术后1年生存率100%。故血管受累现已不成为肝门部胆管癌根治手术的障碍和禁区。多家研究机构也报道联合肝叶切除、受累血管的切除重建，有利于提高手术切除率［3］和根治性切除率［4］，并且有助于提高患者术后的生存率。

目前，对于门静脉切除后必须重建已取得共识。根据肿瘤侵犯程度的不同，采用不同的切除重建方式。本组病例肿瘤侵犯血管方式有局部浸润，节段性浸润，包裹性生长，门静脉切除重建的方式包括:静脉壁局部切除修补;门静脉楔形切除修补;门静脉主干切除后端端吻合;门静脉主干切除后主干与左(右)支端端吻合。我们认为肿瘤如果只是侵犯局部静脉壁，门静脉直径足够宽，静脉缝合后无狭窄和扭曲，就可直接行静脉壁切除修补或楔形切除修补;浸润门静脉分叉部或主干，切除后直接端端吻合无张力，可直接吻合。如门静脉切除后两对端拉合张力较大，就可采用自体静脉移植术或人造血管移植术［4］。本组没有使用自体静脉或人造血管移植术。

但对于联合肝动脉切除后是否需要重建，尚存在不同看法。有国外文献报道，行肝动脉切除后重建者，术后胆道并发症的发生率为20%;行肝动脉切除后未重建者，术后胆道并发症的发生率为100%［5］。本组病例行肝动脉切除后均进行重建，术后1例发生胆瘘，是Ⅳ型病例，因已切至二级胆管，行8个胆肠吻合口，故胆瘘发生机会较大，其余均无胆道并发症。我们认为肝动脉切除后胆道重建是必要的。因为在联合肝叶切除的肝门部胆管癌的联合根治术中，由于肝门部的清扫和对肝脏的游离，肝脏周围的动脉交通支多被离断，此时切断肝动脉后侧支循环很难建立，肝脏经历的动脉缺血期时间较长，因此肝损害程度比一般结扎和栓塞为重，术后出现严重并发症的情况增加，而肝动脉重建后能增加肝细胞的供血和供氧，同时保证了胆管的血供，对肝细胞功能的恢复、胆肠吻合口瘘的防治有重要作用［6］。

本组病例中有1例因为肝动脉动脉粥样硬化较重，血管内膜已与外膜分离，切除病变动脉后，无法吻合。遂闭合远端，将残余段与门静脉行口径为0.3 cm的侧侧吻合，形成限制性门静脉动脉化。该病例后经12个月随访，未发生门脉高压。有实验证明［7］，门静脉动脉化(portal vein arterialization，PVA)可使门静脉的血流和氧供增加，对肝脏能量代谢和肝脏再生有较好的效果，且此手术对肝脏没有不良影响。实施PVA时，肝动脉与门静脉吻合的口径多大为最佳，流量多少为最适合，目前研究尚少，无明确结论。本组病例是在能行肉眼吻合的基础上做到最小，这是未来需要深入研究解决的问题。

因此，肝门胆管癌根治术联合门静脉和肝动脉的血管切除是可行的，尤其是门静脉切除与重建可能对预后有益，且不增加术后并发症的发生率。肝动脉切除后及时重建能有效地防止胆肠吻合口瘘及严重的肝功能衰竭，对提高根治率、防止致死性术后并发症有着重要的意义。

［1］郭仁宣.胆道肿瘤外科学〔M〕.沈阳:辽宁科学技术出版社，2002:258.

［2］Franco D，Usatoft V.Surgery for cholangiocarcinoma〔J〕.H-epato gasterology，2001，48(37):53.

［3］Nishio H，Nagino M，Nimura Y.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma:the Nagoya experience〔J〕.HPB，2005，7(4):259.

［4］Wu LM，Jiang XX，Gu HY，et a1.Endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy in the evaluation of bile duct strictures and gallbladder masses:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol，2011，23(2):113.

［5］Inoue K，Makuuchi M，Takayama T，et al.Long-term survival and prognostic factors in the surgical treatment of mass-forming type cholangiocarcinoma〔J〕.Surgery，2000，127(5):498.

［6］舒晓钢，王国斌，郑启昌，等.肝门部胆管癌扩大根治术中肝动脉重建九例分析〔J〕.临床外科杂志，2004，12(7):430.

［7］黄志强.肝门部胆管癌外科治疗观念能否有所转变〔J〕.临床外科杂志，2008，16(1):3.