16例喉癌手术的围手术期护理体会

朱艳峰 (江苏省南通大学附属海安医院，江苏 南通 226600)

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的0.87% ～7.3%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9% ～35%［1］，随着环境致癌因素的增加和诊断技术的提高，近年来喉癌的发病率有逐年增长的趋势。现代医疗技术的发展，对喉部生理解剖和生物特性认识的深入，治疗方案在不断改进，但手术仍是首选的治疗方法。由于喉癌早期症状隐蔽，患者就诊时往往已进入中晚期，必须及时给予喉部分切除术或全喉切除术加颈清术，同时给予气管切开术，由于喉癌手术的特点，患者部分或全部失去喉的呼吸、发声、保护、吞咽功能，患者除了承受一般肿瘤的生理、心理上的痛苦外，还由于失去发声能力，自我形象的改变，给患者造成更多的痛苦，严重者可威胁患者的生命，因此做好患者的围手术期护理，对患者的康复起着关键的作用，我科于2009年1月～2011年12月护理了16例喉癌手术患者，取得良好的治疗结果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:16例喉癌患者，均为男性，年龄45～76岁，平均64.9岁，住院天数15～29 d，平均21.8 d。均为鳞状细胞癌，声门上型T3N2M04例，T3N0M02例，声门型10例，其中T1N0M05例，T2N0M03例，T3N0M02例。

1.2方法:行喉裂开手术5例，垂直半喉切除术5例，全喉切除术4例，全喉切除术加颈部淋巴结清扫术2例，所有患者均行气管切开术。

3 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导:喉癌患者的心理十分复杂，既有对肿瘤本身的恐惧，担心肿瘤的恶性程度及是否有转移，又有对术后失声和形象改变的焦虑，同时还有对手术医生技术的疑惑，加上对住院物理环境和人文环境的不熟悉造成的无助孤独心理，针对患者心理变化，我们在患者入院时热情主动接待，介绍主管医生、责任护士及病房环境，协助患者很快适应现有的生活，协助做好各项术前准备，使其感受到医护人员的关心和温暖，简明扼要地讲解疾病及手术的基本知识，引导患者正确认识当前癌症治疗的效果和前景，鼓励患者表述内心感受，正视疾病现实，介绍同种康复病例，特别是让出院后复诊的患者到病房现身说法，稳定了患者的情绪，树立了患者战胜疾病的信心，同时调动家属的主观能动性，包括在患者面前保持良好的心境，理解体谅患者的各种心理变化，给予患者全面的支持和照顾及经济上的保障，让家属共同参与患者整个治疗和护理过程。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 术前常规检查:做好血、尿、粪检查及心、肺、肝、肾功能检查，备血及药敏试验，备皮，术前6 h禁饮食，术晨置胃管，病房内备好中心吸引、中心吸氧、监护仪、气管切开护理盘。

2.1.2.2 让会识字写字的患者准备写字板，不识字的，教会患者应用手势:比如小指代表小便，大拇指代表大便，食指代表吃饭，握杯手势代表喝水，指向气管切开处代表吸痰等，准备2件矮圆领开衫。

2.1.2.3 指导患者有效咳嗽、咯痰:让患者慢慢深吸一口气，保持2～3 s，然后用腹肌轻轻咯几下，最后快而用力咯出［2］。

2.2 术后护理

2.2.1 观察病情:给予心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度情况，麻醉清醒后取头高30°～40°卧位，头颈部轻度前曲，减轻颈部切口张力，24～48 h血压平稳后改半卧位，有利于切口引流，改善患者呼吸，保持负压引流的在位通畅，密切观察引流液的色、质、量，严密观察切口敷料有无渗血，发现异常，及时通知医生协助处理。

2.2.2 呼吸道护理

2.2.2.1 气道湿化护理:传统气管内滴药虽然起到了湿化气道，预防痰痂的形成作用，但由于每次注入湿化液3～5 ml，液体迅速流入下呼吸道，引起患者刺激性咳嗽，使部分湿化液被咯出，减少了用药量，影响了湿化效果［3］。碱性溶液可使痰的吸附性降低，可加强内源性蛋白酶活性与纤毛运动，可取代钙离子，促进粘蛋白降解，具有皂化功能，可使痰痂软化，黏液变稀薄［4］。我科采用持续气管内滴药，每天1.25%碳酸氢钠溶液100 ml加庆大霉素8万U加α-糜蛋白酶4000 U加入注射泵，末端接上去除针尖的头皮针硅胶端，插入气管套管内6～8 cm，并固定在气管套管的侧壁，注射泵调节速度，气管套管口用双层无菌湿纱布覆盖，同时注意环境的湿化，保持室内温度18～22℃，相对湿度50% ～70%，地面用喷水壶喷洒，保持地面潮湿。

2.2.2.2 排痰护理:全身麻醉喉癌切除术后当天，患者呼吸道纤毛运动功能未完全恢复，咳嗽无力或没有咳嗽能力，有血性渗出物及分泌物储留在下呼吸道［5］，所以术后第1天我们以主动吸痰为主，避免患者因主动咯痰引起出血加剧，吸痰时，首先关闭负压，插入吸痰管至气管隆突上方1～2 cm，开放负压，边旋转边退出，遇到分泌物时稍作停留，忌上下抽吸，吸痰时间不超过15 s，插管不超过3次，吸痰管每次更换，吸痰前后增加吸氧浓度，吸痰时严格无菌技术，术后第2天开始，鼓励患者自主咯痰，减少反复吸痰引起黏膜的损伤和并发症的发生，协助排痰，特别是老年患者，翻身、叩背1次/2 h，促进痰液的排出，充分掌握吸痰的指征，按需吸痰，防止气道堵塞。

2.2.3 气管套管护理:气管套管的带子系于颈部外侧，外套管与皮肤之间能容纳一指，进行造瘘口换药3次/d，消毒内套管，用试管毛刷反复清洗内套管后煮沸消毒20 min，冷却后及时装上(以防护理人员特别是夜班时，工作忙忘记装内套管，我们从开始煮内套管时，闹钟设定25 min后提醒)，严格无菌原则取放，保持颈部造瘘口周围清洁，随时擦净造瘘口周围的分泌物。

2.2.4 心理护理:首先将患者安置在一个光线柔和、空气流通、安静舒适的单人病房，患者失去了发音功能，同时外在形象改变，护理人员要积极、经常与患者保持有效沟通，针对个体或用写字板交流，或用手势、眼神、肢体语言来了解患者所需并及时解决，鼓励家属共同参与到治疗护理中，不时给患者心理上的支持。

2.2.5 饮食护理:术后10～12 d不能经口进食，术后24～48 h开始经鼻胃管鼻饲高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食［6］，促进伤口的愈合，鼻饲时以卧位姿势，头部抬高30°～45°，并至少保持1 h，可避免胃液反流误吸［7］。同时1 h内尽量不要吸痰［8］，鼻饲过程中要了解患者是否腹胀、恶心、呕吐、腹泻等不适，每隔4～6小时抽吸胃内容物1次，预防胃潴留，鼻饲结束后用温开水冲洗鼻饲管，鼻饲时做到循序渐进，少量多次，逐步增加鼻饲量，术后8 d开始经口饮温开水，无呛咳逐步开始经口进食，第1次经口进食时，应选择糊状的半流质食物，避免进食流质食物，从糊状、半糊状至普食，加强吞咽训练，避免进食过急或进食时谈笑而引起呛咳，避免过硬过大的食物。

2.3 出院指导:出院指导是喉癌术后护理的一个重要环节，嘱患者注意休息，合理饮食，少量多餐，保持体重，不可过量营养，戒烟酒，少食辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免重体力劳动，但也要加强体育锻炼，定期复诊，气管切开带管出院患者，在出院前2 d，采用“教、示、练”的方法，给患者及家属讲解气管内套管的清洗消毒及更换方法，瘘口处换药方法，并进行示范，再让家属进行练习并指导更正错误之处，同时讲解注意事项:换管总时长＜30 min，不可用棉签之物伸进内套管内清除痰液以防引起气管异物，洗澡时切勿进水，以防剧烈呛咳，内套管清洗消毒3～4次/d，每4～8周到院更换外套管1次。讲解特殊情况下的自救要领。训练患者食管发音，每天坚持发音训练，从单字、单句、长句到简单对话，系统训练，恢复患者生活的信心，建立爱心园联系卡，上面有科室电话、主管医生姓名和电话，方便患者咨询，如有特殊情况，随时就诊。

随着头颈外科的发展和医学护理模式的改变，喉癌患者手术成功不仅需要高超的医疗技术，科学的护理是确保成功的关键，护理人员要认真学习理论知识，在护理工作中认真观察，多与患者沟通，为患者解除思想顾虑，同时调动家属的主观能动性，共同参与患者的治疗护理，术前做好患者的心理护理及各项术前准备，术后做好呼吸道护理、气管套管护理、心理护理、饮食护理，预防各种并发症的发生，出院前做好患者的出院指导，特别是带管出院患者，建立良好的护患关系，让患者从被动接受他人照顾逐渐过渡到自我照顾，增强了患者的自信心，让患者重新回归社会，体现了患者的自我价值，提高了患者的生存质量。

［1］ 李添应.耳鼻咽喉头颈肿瘤学［M］.北京:人民军医出版社，2007:300.

［2］ 张巧蓉，段浏华，曹华华.喉癌术后血痰结痂阻塞气道原因分析及护理对策［J］.临床和实验医学杂志，2010，9(20):1594.

［3］ 黄梦娣，陈伯利.两者人工气道湿化的临床分析［J］.浙江临床医学，2008，7(61):994.

［4］ 郭淑明，高 琳，邰素琴，等.碳酸氢钠及沐舒坦用于人工气道湿化的效果分析［J］.护理研究，2008，22(8):2223.

［5］ 明 兰，桑建中.气管切开术后不同湿化液对气道影响的临床观察［J］. 护士进修杂志，2009，24(4):341.

［6］ 蒋银娟.喉癌术后的饮食护理［J］.中国实用护理杂志，2004，20(10):64.

［7］ 田梓蓉，梁 晶，杜晓霞.喉癌患者行颈淋巴结清扫术的术后护理进展［J］. 现代护理，2007，13(28):2723.

［8］ 虞一红，钱爱娟.喉癌患者围手术期的护理［J］.现代实用医学杂志，2009，21(4):407.