腰大池持续引流治疗结核性脑膜炎11例临床分析

蒋文秀 (江苏省丹阳市人民医院感染科，江苏 丹阳 212300)

结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis，TBM)是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，一种严重的中枢神经系统感染性疾病，致残率、致死率较高[1]，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势。本文对我科自2010年5月～2012年3月期间收治的11例结核性脑膜炎在出现临床症状后早期行腰大池持续引流，根据实验室及影像学诊断后予以抗结核药及激素治疗，并总结其临床特点、诊治过程及随访情况进行分析，结合文献探讨其发病机制、临床诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我科2010年5月～2012年3月收治的TBM患者11例，男8例，女3例;年龄15～35岁，平均23.5岁;病程最短1周，最长3个月，平均20 d。结核性脑膜炎诊断标准[2]:①有结核中毒症状伴脑膜炎的表现，如:头痛、恶心、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征阳性，以及脑神经麻痹、癫痫等;②有脑外结核病史或脑外活动性结核病;③脑脊液化验符合结核性脑膜炎改变;④脑脊液涂片或培养找到抗酸杆菌;⑤抗结核治疗有效;⑥除外其他性质的脑膜炎。8例患者为我院首诊，余为外院转入。

1.2 临床表现:急性起病1例，亚急性起病4例，慢性起病6例;头痛9例，发热6例，意识障碍1例，抽搐4例，脑膜刺激征阳性11例，脑神经麻痹1例，病理征阳性4例。

1.3 方法:患者均采用以下常规治疗:采用静脉及口服途径给药，持续抗结核治疗1年。常规抗结核治疗:化疗方案3 HRZE/9HRE。H:0.6 g，静脉滴注，1次/d;R:0.6 g，口服，1次/d(体重≥55 kg者)，0.45 g，口服，1次/d(体重 ＜55 kg者);E:0.75 g，口服，1 次/d(体重 ＜55 kg者)，1.0 g，口服，1次/d(体重≥55 kg者);Z:1.5 g，口服，2次/d。在征得本人或家属同意下进行腰大池持续引流，均选择美国Medtronic公司生产腰大池持续引流管引流，24 h引流量不多于250 ml。定期行脑脊液三物定量及常规检查。对症支持处理:对高热、抽搐、颅内高压者给予相应处理，同时加强保肝治疗，定期复查肝肾功能。

1.4 疗效标准:以治疗期3个月内脑脊液变化和临床症状、体征改善情况为标准综合判断[3]:①治愈:结核症状消失，无合并症及后遗症，脑脊液常规及三物定量检验正常2次;②明显好转:症状、体征消失，无合并症及后遗症，脑脊液常规及三物定量检验有轻度异常，蛋白质0.45～0.6 g/L;③有效:临床体征明显好转，有轻度后遗症，脑脊液常规及三物定量检验有显著好转。④无效:治疗后临床症状、体征无好转或出现新的临床病损，脑脊液常规及三物定量检验无变化或死亡。其中，总体有效包括治愈、明显好转和有效。

2 结果

11例结核性脑膜炎患者均行腰大池持续引流术，术后无引流管阻塞病例，7例治愈，2例明显好转，1例有效，1例因年龄较大，病史较长，最终因多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

结核性脑膜炎是有结合杆菌感染引起的脑膜非化脓性炎症，多发于青壮年，约占全身性结核病的6%左右，其发病过程主要为原发病灶处结核杆菌经血型播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎[4]，甚至脑实质及脑血管，由于病变所在的解剖部位的重要性及病理变化的复杂性，决定了其为最严重的结核病，致死率极高[5]。随着病程的延长，结核性脑膜炎可引起脑梗死不良反应，脑积水以及结核瘤，这些并发症都会引起严重的后果，甚至死亡，因此，结核性脑膜炎的治疗还需早诊断、早治疗。一期结核性脑膜炎的病程只有3周，错过了这个治疗机会病死率将大大提高。结核性脑膜炎的诊断主要依据是临床表现和脑脊液检查结果，患者一般有发热、头痛、呕吐以及脑膜刺激征等，脑脊液成分往往有突出变化，一般蛋白含量增高，糖和氯化物降低。全身血常规检查白细胞总数增高，以淋巴细胞为主。在发病早期，脑脊液中直接检验出结核杆菌的情况并不多见，早期脑脊液检查蛋白含量明显升高，糖及氯化物可正常，所以本研究在全身抗结核治疗的前提下，进行腰大池持续引流，淡化脑脊液蛋白含量，促进脑脊液循环，防止因蛋白含量过高而引起的脑室的堵塞，进而发生严重的并发症，如脑积水等。本文在结核性脑膜炎后行腰大池持续引流，11例病例中均未发现脑积水等严重并发症，除1例因年龄过大，不能耐受抗结核药物，最终导致全身多器官功能衰竭而死亡，余患者均获得良好的治疗效果。笔者认为在积极抗结核治疗的前提下，予以腰大池持续引流，并积极营养支持，维持水电解质平衡，肝肾功能保护等治疗，争取早期诊断，早期治疗，合理用药，这是保证早期治愈的关键，不但能使存活率增高，也能减少并发症等发生。

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