手术切除肝血管瘤17例

曾春辉，赵 豹，董 磊，姜远远 (安徽宿州皖北煤电集团总医院外三科，安徽 宿州 234000)

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，发生率约在0.35%～2%，以海绵状血管瘤多见［1］。我院自2005年6月～2011年8月手术切除肝血管瘤17例，术前均行超声、CT检查，影像学诊断考虑为肝血管瘤。通过手术治疗效果理想。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组男7例，女10例，年龄29～69岁，平均50.2岁。术前超声、CT检查考虑为肝血管瘤，其中位于肝左叶5例，右叶12例;合并慢性结石性胆囊炎2例，合并胆总管结石1例。术前肝功能分别为Child A级、Child B级。

1.2 方法:分别取右肋缘下斜切口或右上腹直肌切口，探查肝脏明确病变部位，切断肝周韧带，使瘤体充分显露。对于瘤体较大，且位于左肝外叶者，行左肝外叶切除。对于瘤体大小、部位不适于做肝叶切除者，距瘤体1 cm用电刀作标记线，沿标记线由前向后、由浅入深钳夹法断离肝实质，钳夹、切断、结扎肝实质与肿瘤相连的管道，行血管瘤包膜外切除，肝断面管状结构缝扎，肝断面处置乳胶管引流。合并慢性结石性胆囊炎2例，行胆囊切除;合并胆总管结石1例，行胆囊切除加胆总管切开取石加T管引流。

1.3 术后处理:术后低流量吸氧，联合应用抗生素，保肝、输血、输人血白蛋白等治疗。

2 结果

本组17例，术中行血管瘤包膜外切除14例，左肝外叶切除3例，合并行胆囊切除3例，胆总管切开取石1例。第一肝门阻断5例，阻断时间8～20 min;术中出血100～2000 ml，平均600 ml。无术后腹腔出血、胆漏、感染等严重并发症出现。部分患者术后出现轻度肝损伤，经保肝治疗2周内烣复。术后随访6个月～2年，无血管瘤复发。

3 讨论

3.1 肝血管瘤临床表现:肝血管瘤较小时往往无任何临床症状，随着肝血管瘤增大，患者会出现上腹不识、腹胀、腹痛、食欲下降、恶心等症状，肝功能指标可在正常范围。因此提高肝血管瘤的早期诊断，定期超声、CT检查，十分必要［2］。

3.2 影像学诊断:B超提示肝低回声占位;CT平扫，肝血管瘤一般是呈圆形或椭圆形低密度，瘤体较大时，病灶中央可见更低密度区，增强扫描动脉期典型的肝血管瘤表现为病灶边缘结节状强化团，为其特征性表现［3］;肝血管瘤在MRI的典型表现:在T1WI上呈边界清楚的低信号，T2WI为均匀高信号，信号强度与脑脊液相似，有人称之为“灯泡征”［4］。

3.3 肝血管瘤手术适应证:①年龄小于60岁有明显临床症状者;②肿瘤直径＞5 cm;③瘤体直径＜5 cm，但临近肝门，尚未侵犯重要血管者;④诊断不明，不能排除恶性肿瘤可能者;⑤无重要脏器功能障碍者;⑥血管瘤破裂出血者［5］。

3.4 手术操作要点:①探查:绝对防止因探查致使瘤体破裂造成大出血，如有粘连应暂停全面探查，待粘连分离后再进行。注意瘤体大小、侵犯范围、与尾叶关系，特别注意第1、2肝门受侵情况，瘤体与周围脏器的关系，健侧肝脏代偿情况。②肝周韧带处理:切断、缝扎肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带、冠状韧带、肝肾韧带。分离各韧带要仔细，特别是冠状韧带，必须在裸区内进行，裸区内皆为疏松组织，可用手指轻轻推开，分离至脊柱右侧，切记分破瘤体，一旦破裂，忌用血管钳钱夹，以免造成更大撕裂，如瘤体纤维化程度高，可用缝扎止血，纤维化程度低，瘤体薄弱者，不能缝扎，可用盐水垫覆盖，用手压迫，尽快游离肝脏，并切除瘤体;③瘤体切除注意以下几点:①左手托起瘤体，距瘤体1 cm切开肝实质，沿瘤体包膜钝性分离，进入瘤体的细小管道切断、结扎，②分离第一肝门时，常由于巨大瘤体的推移，解剖位置有变异，可用刀柄沿瘤体分离，从肝门分出进入瘤体的细小管道，皆应妥善结扎，将肝门“三管”结抅显露，避免损伤;③分离第二肝门时，应注意右、中、左肝静脉，肝静脉在进入下腔静脉段较短，很难看清整个管径，因此，肝静脉可暂不处理，待在瘤体切除中处理;④第三肝门的处理:操作应从肝后腔静脉下缘开始，将瘤体向左上推开，尽可能显露肝下腔静脉，剪开腔静脉表面的后腹膜，沿瘤体与腔静脉之间逐渐行锐性及钝性分离，必须在直视下进行，不能损伤肝短静脉、腔静脉、瘤体［6］。

3.5 第一肝门阻断:临床上广泛使用的肝门阻断法(Pringle法)阻断时间不宜过长，一般控制在20 min内，可根据手术难易程度适当延长，也可间断阻断第一肝门，每次15～20 min，间隔3～5 min，以使正常肝细胞接受血液、血氧供应，然后再做第二次阻断，继续切肝。如此间断进行，直至将病变完全切除为止。如合并明显肝硬化，每次阻断的时间最好不超过15min。在处理肝门时，必须辨清主要血管和胆管走向，只能将通向患侧肝脏的血管和胆管分支结扎、切断。

3.6 肝断面处理及引流:当肝切除后，即用热盐水纱布垫敷压断面3～5 min，肝切面上的出血点和小胆管均以细丝线做“8”字缝扎。检查无出血、胆漏后，再用一片游离或带蒂大网膜覆盖创面，并以细丝线在肝切面四周和中央固定数针，这样不仅使肝切面光滑，止血彻底，又可预防术后肠粘连。如肝切面能够对拢缝合，亦可采用直接缝合法以消灭创面，但应注意缝扎应尽量穿过创面基底部，以免对拢缝合后遗留死腔，造成积血或感染。关腹前应在肝断面处的膈下放置引流管，术后负压引流［7］。

［1］ 吴孟超，俞鲁谊，应越英.实用肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社，1979:110.

［2］ 沈镇宙，师英强.肿瘤外科手术学［M］.江苏:江苏卫生出版社，2002:117.

［3］ 任小波.腹部多层螺旋CT图谱［M］.北京:科学技术出版社，2004:5.

［4］ 金延方，叶惠义，马 林.实用腹部和盆腔磁共振诊断图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2002:16.

［5］ 高志清.普通外科手术技巧和并发症处理［M］.北京:人民军医出版社，2005:163.

［6］ 严律男，姚榛祥.现代普通外科手术学［M］.第11版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997:324.

［7］ 黎介寿，吴孟超.普通外科手术学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2009:543.