微创钢板内固定技术经前方入路治疗肱骨粉碎骨折临床研究

胡旭峰，丁国正

微创钢板内固定技术经前方入路治疗肱骨粉碎骨折临床研究

胡旭峰，*丁国正

(皖南医学院附属弋矶山医院创伤骨科，安徽，芜湖，241001)

探讨微创钢板内固定技术(MIPO技术)经前方微创入路治疗肱骨粉碎骨折的临床疗效。2009年9月~2012年3月我科室运用MIPO技术治疗17例粉碎肱骨骨折（AO分型：B型10例 C型7例），所有病例均采取闭合牵引复位，经肱骨前方肌肉隧道置入LCP板，C臂机透视力线满意后固定,术后指导患者功能锻炼。本组17例患者术后随访18~24月,平均21月，骨折4~6月均一期愈合，平均5个月愈合。1例术后出现桡神经麻痹症状，术后10周完全恢复,1例患者因合并肱骨近端骨折，钢板位置较高，发生肩峰撞击综合症，物理治疗后好转。按Neer评分，肩关节活动优9例,良7例，差1例，优良率（94.1%）。运用MIPO技术经前方入路治疗肱骨粉碎骨供破坏少，固定牢靠，骨折愈合率高，无需暴露桡神经，这是非常安全有效的治疗措施。

肱骨粉碎骨折；微创钢板内固定技术

复杂粉碎的肱骨骨折多是由于较大能量损伤引起，保守治疗时间长，肩肘关节功能恢复差，大部分需要进行手术治疗。传统手术治疗方式采用切开复位内固定术，切口较长，出血较多，对骨膜损伤大，影响患者骨折端血供，不愈合率较高，且影响桡神经。随着近年来从AO理念到BO理念的更新，保护骨折端的血供，特别是粉碎性骨折端的血供，日益受到骨科医生的重视。微创钢板内固定技术（MIPO）是近年来四肢骨折治疗的新进展，其方法为做一小切口，建立皮下隧道，用间接复位技术行骨折复位内固定。罗从风[1]等学者运用该技术治疗肱骨干复杂粉碎骨折取得了满意效果。我院通过MIPO技术经肱骨前方入路经肌肉隧道置入钢板，不影响骨折端血供，保护骨折端局部生物学环境，从而有利于骨折端愈合。我科室自2009年9月~2012年3月运用MIPO技术治疗17例肱骨粉碎骨折（AO分型：B型10例 C型7例），效果较为满意，报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者17例，男13例,女4例，年龄24~64岁，平均年龄44岁。损伤原因：车祸伤10例，跌伤4例，重物砸伤3例。骨折按AO分型：B型10例，C型7例，合并同侧尺骨骨折1例，合并同侧胫腓骨骨折2例。本组患者在给予脱水消肿治疗5~7 d后进行手术，C臂机辅助透视下进行闭合复位固定，术中术后均有X线片等影像检查资料。

1.2 治疗方法

手术选择在全麻或臂丛麻醉下进行，麻醉稳妥后，患者仰卧位于手术台上，患者上肢保持外展外旋位。消毒铺巾后,取肩峰前下方5 cm处纵行小切口，长约4 cm左右,沿肱二头肌及三角肌间隙入路,于三角肌及肱二头肌间隙潜行钝性分离（若合并肱骨近端骨折，选择于三角肌及胸大肌之间间隙进入）直达骨膜。同时在肱骨远端前外侧做4 cm左右切口，同时找到肱二头肌与肱肌间隙，并将肱二头肌向内牵开，保护表面之前臂外侧皮神经，于肱肌外侧1/4处纵行切开，将其连同桡神经一同牵开至外侧，显露骨膜。后用锁定加压钢板(LCP)于肱骨大结节处推出皮下肌肉隧道，助手持续旋后位进行牵引复位，同时用LCP于肱骨近端插入，保证LCP位于肱骨前方，维持好肢体力线后，适当矫正成角畸形，维持功能复位，适当调整好LCP位置，近端不超过肱二头肌长头肌腱止点结节水平下方0.5~0.8 cm处，远端不超过髁间窝水平，肱骨远近端分别置入临时克氏针进行固定。C臂机透视确认骨折复位及肱骨长度力线恢复情况，适当调整后于骨折远近端各置入3~4枚双皮质锁钉螺钉进行固定,术毕活动肩肘关节，活动度满意及固定牢靠后，伤口给予缝合。若同时合并有肱骨近端骨折，我们选用辛迪斯公司PHILOS钛板进行固定，加强近端螺钉把持力量。

1.3 术后处理及随访

术前半小时及术后给予常规抗生素预防感染3~5 d，采用颈腕肘吊带屈肘90度悬吊保护4~6周。术后第三天开始进行肩关节被动功能锻炼，包括上举动作，并同时鼓励进行肘关节功能锻炼，术后2周开始肩关节钟摆样活动，术后3周增加内收内旋动作。术后1月进行摄片，X光片示提示骨折端有骨痂生长后，开始增加肩关节主动活动。术后3月加强力量训练，术后1、2 、3、6、12个月进行拍摄肱骨正侧位X光片，观察患者骨折愈合情况以及骨折复位维持情况，术后6个月对肩关节功能采用NEER评分[2]。

2 疗效判定与结果

本组共17例，手术时间100~180 min，平均140 min，术中出血约70 mL，无一例感染发生，切口均一期愈合。术后住院时间7~13 d，平均术后住院时间10 d。无血管损伤，1例术后出现桡神经麻痹症状，表现为虎口区麻木，但伸腕伸指力量正常，给予营养神经治，术后10周左右患者症状恢复。1例患者术后肩关节活动受限，考虑患者当时合并肱骨头骨折, 为了固定牢固，选用辛迪斯公司PHILOS钛板，钢板位置放置在大结节水平以上引起，建议骨折愈合后取出，患者表示能耐受，未予取出，给予物理治疗后患者症状好转。17例患者术后随访18~24，所有骨折均一期愈，骨折术后愈合时间为4~6个月，平均5个月愈合。术后肩关节采用NEER评分，肩关节活动优9例，良7差1例，优良率（94.1%）。

3 讨论

3.1 MIPO技术与其他技术在治疗肱骨干粉碎性骨折中的比较

肱骨干粉碎骨折由于其粉碎性且移位程度较高,选择保守治疗患者肩肘关节固定时间过长，导致患者肩肘关节功能僵硬，失去大部分功能，且患者难以忍受。传统手术行前外侧入路切开复位内固定术，手术损伤大，出血多，损伤骨膜及粉碎骨折端血供，增加骨折不愈合风险，且前外侧入路需暴露桡神经，增加桡神经损伤风险[3]。另外髓内钉技术这些年也被广泛应用与肱骨干骨折，但髓内钉技术在治疗肱骨干骨折时会损伤肩袖，影响肩关节的功能。另外，带锁髓内钉在应用时常需扩髓破坏髓内血供影响骨折的愈合，带锁髓内钉抗扭差，锁钉上入困难，不能提供可靠的内固定钢度，弯钉及旋转移位情况时有发生，不能承受较大的撞击综合症，且易导致入钉点劈裂[4]。随着从AO理念到BO理念的更新，运用微创技术治疗肱骨粉碎骨折日益得到骨科医生的重视，我们通过微创技术不仅可以保护骨折端血供，无需暴露桡神经，且通过切开的外侧部分肱肌，使桡神经避免直接牵拉，从而减少使桡神经损伤可能，并且在骨折愈合及关节功能恢复方面也得到了较大改善[5]。

3.2 MIPO技术经前方入路治疗肱骨粉碎骨折的解剖学基础

本方法需要丰富的解剖知识及手术技巧，必须熟悉上臂骨骼、肌肉、血管及神经的走行，尤其是桡神经的位置，其出腋窝进入肱骨后方，与肱深动脉伴行与三角区内，经桡神经沟走行于肱二头肌外侧沟，穿外侧肌间隔经肱桡肌和肱肌之间下行进入前臂，解剖研究表明钢板置于肱骨干前缘时绝大部分被肱二头肌和肱肌覆盖，特别在肱骨干下1/3 部分钢板与桡神经并没有直接接触，被肌肉隔开，钢板外缘和桡神经在穿出外侧肌间隔的部分之间的平均距离在15 mm以上，肱骨前方扁，钢板更容易贴附，同时有利于在骨表面滑动。上臂肌肉前筋膜室屈肌群主要包括肱二头肌和肱肌，肱肌由双重神经支配，内侧为肌皮神经支配，外侧为桡神经支配，因此远端显露中，沿中外 1/4纵向劈开肱肌，是一个非常好的选择，且不会造成肱肌失神经支配，而且由于外侧部分肱肌的保护，也不会损伤桡神经[6-7]。近端切口相对安全，主要为防止腋神经的损伤，术中切口位于前方，无需暴露腋神经，只需对三角肌和肱二头肌做钝性分离即可达肱骨前方，腋神经紧贴三角肌外侧深面走行，且可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开1 cm左右而不损伤神经，这个距离足以允许在肌肉深面向远侧插入钢板而不损伤腋神经[8]。肌皮神经的终末支前臂外侧皮神经由肱肌表面走行，需要暴露及保护，以免损伤。

3.3 MIPO技术经前方入路治疗肱骨粉碎骨折术中需注意的一些问题

(1)肱骨干粉碎性骨折，由于骨折为粉碎性，所以骨折线较长，广泛跨越骨折块区域的钢板若偏短，则易受到明显的剪力，内固定易断裂,应用长钢板，弯曲的应力分散于整块钢板,使得单位面积的压力减小，降低了钢板固定失败的风险。手术当中我们选择长锁钉加压钢板进行固定，并且确保钢板两端有 3-4枚双皮质锁钉螺钉固定，保证固定螺钉的强度[9]。（2）在整个操作过程中，不能为了追求解剖对位而剥离骨膜，否则会影响骨折愈合，手术当中助手持续牵引，在C型X光机透视下，维持肢体力线后，适当矫正成角畸形后,即可进行固定，从而保护骨膜的完整，并有利于骨折愈合的局部生物学环境，而且出血少，节省手术时间，术后随访显示骨折愈合率及肩关节功能均恢复尚可。前臂的旋转位置会影响桡神经位置，Apivatthakakul T[10]在新鲜尸体标本上测量钢板至桡神经的最近距离，结果发现前臂完全旋后时该距离为2.0~4.9 mm，但前臂旋前时桡神经向钢板靠近,该距离变为 0~3 mm，据此建议术中我们就将前臂尽量旋后以使桡神经更靠近外侧。前入路中，前臂旋后及肱肌外侧1/4处切开，对桡神经可行成多层保护。(3) 根据骨折线的位置和形态可以向远近端移动钢板[10]，近端不超过肱二头肌长头肌腱止点结节水平下方0.5~0.8 cm处，若钢板位置放置位于大结节及以上水平，可能会导致患者肩关节活动时发生撞击，影响肩关节活动水平，远端不超过髁间窝水平，这样不会影响肘关节功能，而且患者可以早期活动，有利患者术后的康复。

总之，我院通过MIPO技术经前方微创入路治疗肱骨粉碎骨折在骨折愈合及关节功能恢复方面均获得满意的结果。该项技术不仅可以保护骨折端血供，不损伤骨膜，保护骨折端局部生物学环境，且术中无需暴露桡神经，术毕早期可以功能锻炼，有利于关节功能恢复。随着近年来大家对骨折BO理念的重视，MIPO技术经前方微创入路治疗肱骨粉碎骨折将会得到更广泛的运用。

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CLINICAL RESEARCH ON THE TREATMENT OF COMMINUTED HUMERAL FRACTURE THROUGH MINIMALLY INVASIVE PLATE OSTEOSYNTHESIS

HU Xu-feng,*DING Guo-zheng

(Traumatic Orthopedics, Affiliated Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241001, China)

：To investigate the effect of minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of comminuted humeral fracture via the anterior minimally invasive approach.: From September 2009 to March 2012, a total of 17 patients with comminuted humeral fracture (type B 10 cases and type C 7 cases accordinging to AO classification) in our department were treated by minimally invasive plate osteosynthesis. In all cases, closed traction reduction was used, the LCP was inserted through the muscular tunnel, and fixed with the help of the C-arm machine, functional exercises were conducted for the patients after the operation.：Follow-up was carried out on 17 patients for 18 – 24 months with equal 21 months. In the patients, the fracture was healed in 4-6 months after the operation. One patient showed the radial nerve palsy symptoms, completely recover 10 weeks after the operation. Due to complicated proximal humeral fractures, plate position was higher, acromion impingement syndrome occurred, one patient had a good recovery after physical therapy. According to Neer score, the excellent good rate of shoulder joint function was 94.1%, excellent in 9 cases, good in 7 cases, and poor in 1 cases.: Minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of humeral comminuted fracture via the anterior minimally invasive approach with less destruction of blood supply, reliable fixation, unnecessary exploding radial nerve, high rate of fracture healing, is a very safe and effective treatment measure.

comminuted humeral fracture; minimally invasive plate osteosynthesis

R681.7

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2013.03.019

1674-8085(2013)03-0080-03

2013-02-10；

2013-03-26

芜湖市科技项目(2008726)

胡旭峰(1983-)，男，安徽安庆人，住院医师，硕士生，主要从事创伤研究(E-mail:zhangjing1006@sina.com);

*丁国正(1963-)，男，安徽安庆人，主任医师，硕士生导师，主要从事脊柱与四肢创伤的临床研究(E-mail:dingguzozheng@medmail.com.cn).