《四圣心源》治疗消渴的辨治特点探微

2013-02-19 22:28吴义俊
江苏中医药 2013年1期
关键词:风火中气黄氏

吴义俊

(繁昌县中医医院,安徽繁昌 241200)

《四圣心源》是清代著名医家黄元御学术思想集大成的一部代表作。黄氏崇尚经典,见解独到,其“一气周流,土枢四象”的学术思想自成体系。现就此书治疗消渴的辨证和治疗特点探析如下,以飨同道。

1 消渴之因在于足厥阴为病

黄元御十分推崇 《内经》、《难经》、《伤寒论》和《金匮要略》等经典著作,并将黄帝、岐伯、秦越人和张仲景誉为医中“四圣”,其编写的《四圣心源》即以此为指导范本。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》说“厥阴之为病,消渴,气上撞心……”因此,《四圣心源·消渴》的开篇就点题:“消渴者,足厥阴之病也。”黄氏精研四圣之书,洞彻天地阴阳气运之机以及脏腑气血循环升降之理,十分重视培养中气、升降肝胆之机。黄氏对五运六气的认识深刻,其认为“厥阴阴极之脏,阴极则阳生,挟母气之寒以贱土者,厥阴也,孕子气之热以生土者,亦厥阴也,水木侵凌,土崩阳败,忽而一线荧光温存其中,中气一苏,煦濡长养,渐而阳和四布,上下升沉,手足温生,呕利皆止,出寒谷而登春台,亦厥阴之功也。”并谓“厥阴之经,以风木而孕君火,肝藏血,心藏液,病则风动火郁,血液伤耗,而合邪刑金,肺津枯燥,于是消渴生焉。”(《伤寒悬解·厥阴经全篇》)可见,消渴的病因是厥阴为病,乙木郁遏。

2 消渴之机在于风火合邪

厥阴风木与少阳相火为表里两经,黄氏认为:“风木之性,专欲疏泄,土湿脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂,而强欲疏泄,则相火失其蛰藏。”然黄氏认为,六气皆有主从,少阳相火以手少阳三焦为主令,而以足少阳胆为从令,故足少阳胆经从相火而化气,病则足少阳逆于胸膈,是以风火合邪,津血耗伤,消渴之病乃成。

究其所源,笔者以为黄氏之深意乃“消渴由土湿胃逆而渐成”。因津血耗伤由风火合邪,风火合邪由厥阴肝气不疏及足少阳胆逆所致,厥阴肝气不疏及足少阳胆逆乃由土湿胃逆,升降失常所致。黄氏非常重视中气之治,认为“中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也”(《四圣心源·天人解·阴阳变化》)。认为万病皆中气不运所致,如《四圣心源·劳伤解·中气》说:“脾为己土,以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降,升降之权,则在阴阳之交,是谓中气。”又谓:“胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此,以故医药之家,首在中气。”脾胃同居中焦,中央之土以灌四旁。中焦脾胃,上为心肺,下为肝肾,脾胃是一身升降之气的枢纽。脾气宜升,胃气宜降。中气受伤,脾胃升降失常,则会累及心肺肝肾诸脏。可见,消渴之机虽在风火合邪,而其本,则源于土湿。

3 消渴的辨证用药

3.1 饮一溲二,上下俱寒 “饮一溲二”通俗来说,即喝得少,尿得多。首见于《内经》,《素问·气厥论》言:“心移寒于肺,肺消。肺消者,饮一溲二,死不治。”后世《医学纲目》又有发挥,其言曰:“肺藏气,肺无病则能管摄津液,而津液之精微者,以荣养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,有精微者亦随溲下,故饮一溲二。”《四圣心源·消渴根原》认为饮一溲二的病机是水寒土湿,因为上寒则少饮,下寒则多溲,因此饮一溲二是上下俱寒,精尿各半,是危候,须尽早治疗,黄氏谓:“病之初起,可以救药,久则不治。”因此,他在《四圣心源》中拟定的治疗大法是暖水温中,达木荣肝。立桂附苓乌汤如下:茯苓三钱,泽泻三钱,桂枝三钱,干姜三钱,附子三钱,龙骨三钱,煅、研,牡蛎三钱,煅、研,首乌三钱,蒸。煎大半杯,温服。

3.2 饮一溲一,下寒上热 黄元御认为,饮一溲一,此为下寒上热之证,因为下寒则善溲,上热则善饮,饮一溲一,尿多而精少,故曰可治。在此,黄氏认为湿寒是病本,燥热是病标,其言曰“燥热在肝肺之经,湿寒在脾肾之脏”,所以治以《金匮》肾气丸,以其温肾暖水,泻湿燥土,清风疏木。

3.3 饮而不溲,消淋兼病 黄氏认为淋癃和消渴的病机其实为一,“手少阳陷于膀胱,故下病淋癃,足少阳逆于胸膈,故上病消渴”(《四圣心源·消渴根原》)。淋因肝脾之陷,消因胆胃之逆,脾陷而乙木不升,是以病淋,胃逆而甲木不降,是以病消。脾陷胃逆,二气不交,则消病于上,而淋病于下。所以“饮而不溲”其实就是消淋兼病的一种状态,既有上热,又有下热,而上下俱热都是表象,其本源仍是“土湿”,土湿引起脾陷胃逆,脾陷胃逆导致上消下淋,所以治疗当以猪苓汤泻湿燥土,滋木清风,黄氏赞此方为解渴通淋之良方,值得临床借鉴。

4 结语

根据历代文献记载,糖尿病可归属于中医“消渴病”范畴。糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。研究表明,糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病[1]。流行病学统计,目前全球糖尿病患者超过2.85亿,并逐年增高,估计到2030年将达到4.39亿,值得内科医师重视[2]。

《四圣心源》治疗消渴,是以“饮水”和“溲尿”的多少来确定病情的轻重缓急,关键是透过 “饮水”和“溲尿”的多少来分析消渴的病机,而黄氏辨治消渴的根源则在“土湿”,可谓辨证精当,执简驭繁。用药以调治中焦为先,无论是治疗饮一溲二的肺消、下寒上热的饮一溲一,还是消淋兼病,均用茯苓、泽泻二药泻湿燥土,对于指导临床具有重要的意义。

[1]刘焱,王学美,杨金霞,等.中西医结合治疗2型糖尿病临床回顾性研究.中国中西医结合杂志,2009,29(8):698

[2]Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ.Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030.Diabetes Res Clin Pract, 2010,87(1):4

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