基于“治未病”理论的胃癌前病变社区中医药干预策略

李 军

（无锡市新区硕放街道社区卫生服务中心，江苏无锡 214142）

胃癌是我国最常见的癌症之一，胃癌前病变（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是当前消化科、肿瘤科研究的热点问题。由于PLGC患者常因非特异性消化不良症状就诊于社区医院，故社区医院门诊是PLGC高危人群筛查、防治与监测的重要责任单位。另外，鉴于目前现代医学对PLGC尚处于对症治疗阶段，而传统中医药对脾胃病的诊治积累了丰富的经验，不仅具有重养生和“治未病”的主动预防特征，而且具有整体调节和个体化治疗特点，因此，针对PLGC的干预防治，社区中医药具有不可替代的优势。近年来，我院中医科在“治未病”理论的指导下，联合全科门诊、胃镜室和病理室，将PLGC列入慢性病管理，在其筛选与确定、健康教育与指导、中医养生保健与治疗、监测与评估等多个环节做了大量细致、有益的工作，摸索出一套具有中医特色、行之有效的系统防治方案，有效提高了本地PLGC的逆转率与缓解率，现简述如下。

1 “治未病”理论是具有中医特色PLGC防治的指导思想

《素问·四气调神大论》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”“治未病”是疾病预防治疗的最高准则，在其两个层次、三个阶段均具有指导意义。两个层次，指出了疾病防治的应循原则，一是疾病预防方面，“定期体检，见微知著”，“重视先兆，截断逆转”，“安其未病，防其所传”；二是疾病治疗方面，“掌握规律，先时而治”，“三因制宜，各司法度”。三个阶段，指出了疾病演变的不同过程，一是“未病养生，防病于先”，即指在未患病之前先作预防，避免疾病的发生；二是“欲病施治，防微杜渐”，即指在疾病无明显症状之前要采取措施，治病于初始，避免机体的失衡状态继续发展；三是“已病早治，防止传变”，即指疾病已经存在，要及早诊断，及早治疗，防其由浅入深，或发生脏腑之间的传变。

PLGC相对于胃癌来说，尚属于第二阶段的潜病未病状态，而相对于普通胃炎来说，则已属于第三阶段的已病未传状态。针对其演变规律，我们运用“治未病”养生保健理论方法，指导、制定并实施社区中医药干预方案，除了向PLGC患者普及中医预防知识，开展养生保健，增强其健康意识，定期随访监测外，还积极采取个体化饮食调控、中药治疗等综合防治措施，从而达到既病防变、病后调护、瘥后防复之目的，有效提高PLGC的逆转率与缓解率。

2 PLGC高危人群筛选与确定是进行社区干预的前提条件

癌前病变是指易恶变的全身或局部的疾病或状态。PLGC包括：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、恶性贫血胃体有显著萎缩者和少数胃溃疡。癌前状态是指较易转变成癌组织的病理组织学变化。胃癌的癌前状态有胃黏膜肠化及不典型增生。实践证明，胃镜加活检是PLGC及癌前状态确定、随访复查最重要的诊断方法。年龄在40岁以上，尤其是男性；有慢性胃炎或胃溃疡病史，近期出现消化不良症状；有消化系统肿瘤家族史；有喜食熏烤、高盐食品习惯；有幽门螺杆菌（Hp）感染属于PLGC高危人群。中、重度萎缩性胃炎；胃溃疡经4～6周正规抑酸治疗无好转或症状加重；腺瘤型、无蒂胃息肉；残胃（胃良性疾病术后10年，胃癌术后6～12月）；轻、中度不典型增生；中、重度肠化属于胃癌的高危人群。重度不典型增生多数专家认为即是早期胃癌或癌旁组织，应考虑手术切除，可不纳入监测范围。

3 防、治、查相结合是PLGC社区中医药干预的重要模式

3.1 按起居、情志、饮食调摄，分体质预防 通过对PLGC患者发放《中医体质养生保健手册》与《胃癌预防手册》，对其进行健康宣传教育，并由专职中医师确定所属体质类型，指导起居、锻炼、情志与饮食调摄。具而言之，起居有常，不妄作劳，饭后宜缓行，不宜食后即睡，保持充足睡眠，保持居室干燥通风，尤其注意胃脘部防寒保暖；体育锻炼，根据年龄性别，参加适度运动，推荐跑步、球类运动；情志调摄，保持乐观开朗的情绪，积极进取，节制偏激的情感，及时消除生活中不利事件对情绪的负面影响，焦虑、抑郁明显者，尤应培养广泛的兴趣爱好，转移注意力。日常饮食上，我们除了劝告患者改变喜食熏烤、高盐等食品的不良习惯，还将中医体质学说运用于PLGC患者的饮食调控，根据其体质特点来制定不同的膳食调理方案，利于胃气恢复，充分体现“个体化治疗”的原则。具体方案如下：（1）气虚质：疲乏易汗，动辄气喘，宜食山药、白扁豆、大枣、粳米等益气健脾之品。（2）阳虚质：脘腹怕冷，大便溏薄，宜食羊肉、韭菜、姜蒜、芥末等甘温助阳之品。（3）阴虚质：手足心热，心烦失眠，宜食甲鱼、绿豆、百合、鲜藕等滋阴润燥之品。（4）痰湿质：胸脘痞闷，口中黏腻，宜食薏苡仁、白扁豆、萝卜、橘子等健脾化痰之品。（5）湿热质：口干口苦，口臭或有异味，宜食绿豆、丝瓜、荠菜、绿茶等清热利湿之品。（6）血瘀质：面晦唇紫，脘腹刺痛，宜食金橘、山楂、玫瑰花、月季花等行气散瘀之品。（7）气郁质：胁痛嗳气，喉部异物感，宜食金橘、玫瑰花、萝卜、黄花菜等行气解郁之品。（8）特禀质：有消化系统肿瘤家族史，饮食宜清淡、均衡，粗细搭配适当，荤素配伍合理。此外，菱角、生薏苡仁、香菇等亦药亦食之品具有防癌抗癌功效，无禁忌症，诸体质均可常食。

3.2 从脾虚、热毒、血瘀立论，随证以施治 本病由于情志失和、饮食不调、外邪犯胃、药物所伤以及素体禀赋不足等因素致脾胃损伤，脾失健运，胃失和降，从而产生气滞、食停、湿（痰）阻、寒凝、热郁、血瘀等多种病理产物，进一步妨碍脾胃气机之升降[1]。脾胃损伤日久则运化无权，正气愈虚，邪气更胜，或伤阴损阳，正虚邪恋，缠绵难愈，顽疾遂成。其中，外感寒、热、湿诸邪，或自然环境中的毒物，如Hp感染之属，内伤脏腑、气血功能紊乱所蕴之毒，如痰湿、瘀血之属；以及某些食物或药物之毒，如熏烤、高盐食品，烈酒，非甾体类抗炎药物之属，皆为本病受毒之源。气机郁滞日久，生热化火，热与毒相互为患，则致病力更强，侵及胃腑，损及胃络，伤及气血，可致“内疡”（胃黏膜糜烂、溃疡）；由气及血，由经入络，导致气血俱病，络道不利，乃成“瘀积”（肠化、不典型增生）。因此，本病病位在胃，与肝、脾两脏密切相关，脾虚与热毒、血瘀常互为因果[2]，形成恶性循环，并贯穿病程始终，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。

我们针对PLGC脾虚、热毒和血瘀病理特点，同时考虑临床可操作性，拟定中药治疗基本方（太子参 10～15g，炒白术 10g，茯苓 10g，法半夏 10g，陈皮5～10g，薏苡仁15～30g，白花蛇舌草15～30g，莪术5～10g），并随证加味：肝胃气滞，脘胀胁痛，加柴胡、香附、枳壳、佛手；肝胃郁热，泛酸烧灼，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、栀子；脾胃湿热，苔黄厚腻，加黄连、黄芩、苍术、厚朴；脾胃虚寒，脘冷喜暖，加黄芪、干姜、桂枝、肉豆蔻；胃阴不足，舌红少苔，加生地、麦冬、沙参、百合；胃络瘀阻，舌质紫黯，加丹参、蒲黄、五灵脂、三七。当然，临床所见单一证候少，而表现为本虚标实、虚实夹杂之复合证候为常见，故临证遣药，应恪守中医辨证主旨，分清主次，动态把握，或温清并用，或补泻同施，以防范虚虚之戒[3]。

3.3 分高危、重度、轻度管理，定期行复查 在运用中医药防治PLGC的同时，仍应注重动态监测病情，必要时采取内镜下治疗等综合措施，遏PLGC于未传变状态。根据病理组织学胃黏膜肠化形态学变量与异型增生分级，将PLGC患者分高危（A级，红色标记）、重度（B级，橙色标记）、轻度（C级，黄色标记）3级管理。对PLGC高危人群，出现消瘦、贫血、上腹包块和黑便等报警征象者定为A级，应及早行胃镜及病理组织学检查，同时行血清肿瘤标志物筛查；伴有中度不典型增生或重度肠化者定为B级，建议每2月复查一次；伴有轻度不典型增生或中度肠化者定为C级，建议每6月复查1次；对腺瘤型胃息肉建议尽早行内镜下高频切除术。病案封面以醒目颜色标记，便于分类管理。病史采集除一般情况外，还需包括有无消化系统肿瘤家族史，胃手术史，熏烤、高盐、烟酒饮食习惯；症状及发生的性质、程度和频率，可能诱发或加重的因素，有无呕血、黑便，食欲与进食量、体重和营养状况改变，焦虑、抑郁等精神症状；体格检查有无上腹部包块，舌质、舌苔及舌下络脉征象；辅助检查如血常规，Hp检测，胃镜，病理检查日期与结果，必要时作血清肿瘤标志物、影像学检查；治疗措施、持续时间，有无间断等。其中，应注意到中医舌诊对于PLGC预后判断具有一定的临床指导意义，如患者出现舌质瘀紫或伴舌下络脉曲张瘀紫，花剥苔，苔面晦滞等瘀血难化、胃气衰败征象，经治疗无好转要警惕早期胃癌之可能。

4 PLGC社区中医药干预需要注意的问题

4.1 益气健脾法是PLGC早期治疗关键，谨防病情发展恶化 PLGC由情志、饮食、外邪、药物等因素引起脾胃损伤，又由气滞、血瘀、湿（痰）阻等病理产物使脾胃损伤累叠。故脾虚是本病重要病理环节，贯穿整个病程始终。同时，随着病情的发展，气虚可向各个方向转化：气损及阳，则气阳并伤；气损及阴，则气阴皆虚；日久阴损及阳，阳损及阴，则阴阳两虚，变证既出。因此，益气健脾法是中医药治疗本病正本清源之根本大法，是逆转或延缓病情发展的关键措施，应在治疗一开始即予随证应用。

4.2 热毒、血瘀是PLGC重要病理环节，应予及时截断逆转 外感寒、热、湿诸邪，或自然环境中的毒物，内伤脏腑、气血功能紊乱所蕴之毒，以及某些食物或药物之毒，与阳热之邪相互为患，侵及胃腑，可致“内疡”；久病入络，络道不利，可成“瘀积”。热毒、血瘀作为病理产物，反过来又作为致病因素进一步导致脾胃功能失调，加重病情，使病机复杂化，故两者在PLGC进程中亦属重要病理环节。临证应注重热毒、血瘀病变的治疗，及时、合理使用清热解毒、活血化瘀药物，有利于逆转胃黏膜肠化及不典型增生，甚至使肠化、萎缩消失，有效缓解PLGC的进展。

4.3 PLGC呈慢性迁延进展性，病程长，守方治疗时间要久 PLGC呈慢性起病，常反复发作，迁延难愈。如何有效逆转或缓解病情发展，是临床医生面临的重要课题，其中治疗时间要长，至少在3～6月以上，甚至是终身服药，已成为一种共识。临床治疗本病，一方面要戒除生活中的不良习惯，消除和避免致癌因子对人体的侵袭；另一方面要注重对患者的教育，以提高疾病认知度和治疗依从性，切莫急于求成，而应长时间坚持守方治疗，以截断或延缓疾病进一步发展、恶化，真正达到“治未病”之目的。

当前，我国部分地区已将胃癌等恶性肿瘤列入社区慢性病管理，而尚未将PLGC纳入防治体系，使得PLGC患者对本病认知度低，不能及时接受相关的健康教育、饮食调控、药物干预以及随访监测。部分患者错过了最佳治疗时机，最终造成胃癌的形成，陷入治疗相对被动、预后差和生存率低的困境。随着我国社区卫生服务功能的日益完善，积极探索社区卫生服务模式显得尤为重要。对PLGC制定科学、规范、详尽和可行的干预模式已是当务之急。鉴于目前现代医学对PLGC尚处于胃黏膜保护、补充叶酸和维生素B12、根除Hp、内镜下黏膜切除术等对症治疗阶段，临床疗效报道不一，内镜下侵入性治疗又具有一定风险，而传统中医药对脾胃病的诊治积累了丰富的经验，对本病的防治具有不可替代的优势。实践证明，基于“治未病”理论的，“防、治、查”相结合的PLGC社区中医药干预模式，可操作性强，值得在基层社区医院推广。

随着实验研究和临床实践的深入，中医药在防治PLGC领域已取得较好的疗效，逆转率和缓解率高，副作用小。相信社区中医药干预模式将在PLGC防治中发挥越来越重要的作用，今后应在中医药理论指导下，从更深层次来研究PLGC中药治疗机制，以筛选出更有效的中药运用于临床。

[1]中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见.中医杂志，2010，51（8）：749

[2]张杰，章天寿.从“虚”“毒”“瘀”论治慢性萎缩性胃炎.中国中医基础医学杂志，2005，11（1）：44

[3]李军.胃脘痛现代中医治疗思路与方法.中医杂志，2003，44（2）：143