李则藩从脾胃论治慢性乙型肝炎的临床经验

刘云松

（宝应县中医院，江苏宝应 225800）

指导：李则藩

李则藩主任医师是江苏省名老中医，肝胆、脾胃病专家，行医50余载，学验俱丰，尤其在慢性乙肝的治疗方面经验丰富，擅长从脾胃论治乙肝，疗效可靠。笔者有幸侍诊李老左右，获益良多，兹将其从脾胃论治慢性乙型肝炎的经验总结如下：

1 脾胃虚弱是慢性肝炎的病理基础

李老认为乙肝患者素本脾胃虚弱，继而饮食起居不慎，或思虑劳倦过度，致易感外邪湿毒，久郁化热，脾胃受湿热蒸熏而发病。治疗后，湿热虽化，但脾胃之气难复，邪气羁留难解，故转为慢性者居多。病情进入慢性阶段以后，除少数病例尚有湿热征象外，多数是以脾胃虚弱、纳运功能失健的证候为临床主要表现，《内经》云：“胃者，五脏六腑之海也”，“五脏六腑皆禀气于胃”。仲景总结了脾胃功能在发病学上有极其重要的地位，他指出：“四季脾旺不受邪”。李东垣对脾胃的研究更为深入，他在《脾胃虚实传变论》中说：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若元气之本弱，而又饮食自倍，对脾胃之气既伤，而元气亦不能充，是诸病之所由生也。”这提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点。李老临床观察发现，慢性肝炎的病程往往较长，且证候亦较复杂多变，然均具有脾胃虚弱、纳运功能失健的共同特点。

以上各家论述，都强调了脾胃在致病学上的重要作用。盖脾胃是人体元气由来的源泉，是生命活动的支柱，如脾胃怯弱，健运功能失常，则水谷精微不能正常输布以奉养脏腑，气血津液无以由生，正气必虚，卫外功能下降，此乃肝炎产生之由，也是缠绵难愈之因。

2 健脾益气为治疗大法

脾胃是后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑，故五脏六腑均有脾胃之气。历代医家对顾护脾胃之气都很重视，强调五脏不足所生诸疾均宜治疗脾胃为主。孙思邈则认为治胃是治疗五脏不足的关键，他说：“五脏不足调于胃”，“调胃使气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者水谷之精气也。”叶天士说：“上下交损，当治其中。”以上论述不仅阐明了脾胃在生理功能上的重要性，而且揭示了治疗脾胃在病理上的深刻意义。鉴于慢性肝炎是以脾胃虚弱的病机为主体，故必须遵照“必伏其所主，而先其所因”的指导思想，重点调理脾胃，促使纳运功能健旺，这对治疗慢性肝炎，促肝细胞再生使肝组织重建及恢复肝功能具有一定的作用。

脾胃阳虚者固然较多，但脾胃阴虚者并不鲜见，缪仲淳曾说：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾之法而不知甘凉滋润亦有益于脾也。”叶天士创立了养胃阴学说，制定“益胃汤”，以甘凉滋润为主，治疗胃阴不足之证，丰富了李东垣脾胃学说的内容。

李老根据各家论述，结合自己的临床经验，在以健脾益气为大法的基础上，对常见兼症，拟定了以下几种治疗方法：

2.1 健脾和胃，清利湿热 适用于胃弱脾虚兼见湿热证候，如肝功能有明显损害，症见：胃纳不甘，腹胀便溏，精神疲乏，舌苔腻或有罩黄，脉濡数。常用茵陈蒿汤合平胃散加减。药用：茵陈、黄芩、山栀、虎杖、茯苓、陈皮、法夏、苍白术、厚朴、炒苡米、神曲。

2.2 健脾益气，和胃助运 适用于胃弱脾虚无明显湿热证候，如肝功能有轻度损害，症见：腹胀，肠鸣，便溏，舌苔白，脉细弱。常用参苓白术散加减。药用：太子参、生黄芪、大白术、生甘草、陈皮、茯苓、鸡内金、淮山药、炒扁豆、炒苡米、神曲、谷麦芽。（注：如无临床症状，仅有肝功能轻度损害者，亦可参用本方。）

2.3 疏肝理气，健脾和胃 适用于脾虚肝郁气滞无明显湿热证候，症见：胸脘作闷，或有咽喉阻窒，情志不悦，胃纳少，腹胀肠鸣，便溏，舌苔白，脉小弦而细。常用柴胡疏肝散合异功散加减。药用：炒当归、炒白芍、太子参、炒白术、茯苓、生甘草、陈皮、柴胡、香附米、川芎、枳壳、鸡内金、神曲。

2.4 健脾益气，养阴生津 适用于脾胃气阴两虚无湿热证候，症见：口干咽燥气短，胃纳少，皮肤亢热，大便干燥，精神疲乏，舌质红、苔薄白或光滑，脉细数。常用沙参麦冬汤合生脉散加减。药用：太子参、生白术、黄精、生甘草、北沙参、麦冬、玉竹、乌梅、五味子、淮山药、白扁豆、鸡内金。

2.5 健脾行气，活血通络 适用于脾虚气滞血瘀无湿热证候，症见：纳少、腹胀、便溏，胁下胀痛，精神委顿，面色晦暗无华，或面颧部见有赤丝血缕，舌质映紫、边有齿印、苔薄白，脉弦细。常用四君子汤合桃红四物汤加减。药用：党参、生黄芪、白术、生甘草、当归、川芎、丹参、桃仁、赤芍、柴胡、香附米、地鳖虫等。

李老指出：肝炎在急性期临床表现多为湿热蕴结证候，肝功能有不同程度损害，此时应以清热利湿为先；湿热既清之后，脾胃多虚，如腹胀便溏食少，对此多用健脾益气之剂，以增强脾胃功能，胃强脾健则肝功能每随之恢复。因此，健脾益气之剂使用于湿热已化之后，乃是积极杜绝急性肝炎转为慢性肝炎的最有效措施，忽视益气扶正这一环节则脾胃日益虚弱，肝功能亦难以恢复，导致病情向慢性演变。

现代医学研究认为：慢性肝炎的病程与免疫功能失调有关，主要是细胞性免疫功能低下。实验证明中药健脾益气方剂能调整机体免疫功能，使其恢复至生理平衡状态，是以在急性肝炎恢复期当湿热已化之际，投予益气健脾药是具有深刻意义的。

脾胃阴虚之证选用药物必需仔细推敲，温补有助火劫津之弊，养阴又有助湿碍脾之虑，故宜补而不燥，滋而不腻，常以益胃汤、沙参麦冬汤、参苓白术散化裁使用。慢性肝炎如属脾胃阴虚证型者，不可过投苦寒降酶之剂，免致阴分益加受损，对此，宜选用五味子以降谷丙转氨酶，并重用甘草，酸甘相合，可以化阴，两者相得益彰。

慢性肝炎多见有齿龈出血症。盖齿本属肾，足阳明脉络于齿龈，血藏于肝，受脾统摄，是齿龈出血应责之肝肾阴伤、脾胃气虚所致。常用气阴两补法，选用西洋参、黄芪、生白术、黄精、制首乌、女贞子、旱莲草等，收效满意。此乃迥异于实火出血症，不可妄投苦寒降火之剂，应慎察之。

3 医案选录

李某，男，52岁。2011年5月10日初诊。

患者有乙肝病毒携带史，多次查肝功能正常，对此未予重视，由于平素嗜酒，未听医生告诫，以至于2010年3月发病，不思饮食，精神疲乏，双下肢酸楚乏力，腹胀便溏，就诊于外院，查谷丙转氨酶560U/L，肝功能明显损害，经西药保肝降酶治疗1年余，谷丙转氨酶降至118U/L。刻诊：患者饮食减少，纳不甘味，食后脘腹作胀，肠鸣辘辘有声，大便溏薄日解2～3次，精神疲乏无力，查巩膜无黄染，舌质淡、边有齿印、苔薄白，脉象细濡。腹诊：腹软，肝大肋下2cm，质中、边锐，无移动性浊音。辨证为脾胃虚弱。治以和胃助纳，健脾益气。予以参苓白术散加减。处方：

太子参 15g，党参 10g，黄精 10g，炒白术 15g，茯苓 10g，生甘草 10g，陈皮 5g，砂仁 4g，淮山药 15g，炒扁豆15g，炒苡米 15g，神曲 10g，炒山楂 10g，鸡内金10g。用法：水煎服，日1剂。并嘱忌酒。

2011年5月27日二诊：服药10剂后，饮食增加，纳之甘味，大便日1～2次，质软，无肠鸣，精神有明显改善，苔脉如前。拟守原方加生黄芪20g、丹参20g、炒当归10g。续服10剂。

2011年6月6日三诊：饮食接近正常，大便成形，日1次，腹无不适，精神基本正常，复查肝功能已正常，颇合病机。按原方再服20剂，并加丸药调理。

按：乙型肝炎病毒是血液或体液接触感染，我国人群中感染率较高，多数无症状，称为病毒携带者，一旦发现感染之后要正确对待，如不饮酒，不劳累，起居有常，不服有损于肝脏的药物，肝功能多维持正常。每在正虚邪盛之际而发病。其始多无临床症状，易被患者忽略，待其饮食大减，精神疲乏，往往已演变至慢性阶段。由于慢性肝炎症状凸显在脾胃，故而李老确定健脾益气、和胃助纳为其治疗原则。方中选用党参（人参）、太子参、黄芪、黄精等益气之品，意在培补元气，元气充足，则邪气无以生存。《内经》早就指出：“正气存内邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”方中大白术、淮山药、扁豆、炒苡米、鸡内金等，重在健脾和胃，其性不滞不腻，盖胃主受纳，腐熟五谷，脾主运化水谷精微，是以和胃以促进食欲，健脾以增强脾气运化的能力，脾胃之气旺，则水谷精微可以奉养脏腑以及四肢百骸。张景岳说：“欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑。”故对健脾和胃治则，尚要贯穿治疗的全过程，否则胃气败坏，脾气不运，预后堪虞。本案在二诊时方中加丹参、当归，李老认为慢性肝炎如肝功能持续损害，应警惕其有向癥臌转化的可能，为了阻断其病情进展，因此，无论其有无瘀血征象，都应在辨证治疗的方药中，酌加活血化瘀之剂，因活血化瘀疗法能抗肝纤维化，且丹参、当归有保护肝细胞及促进肝细胞再生的作用，从而可以设想益气健脾及活血化瘀之剂有助于慢性肝炎病理学的改变。

李老还指出，乙型肝炎至慢性阶段，湿热虽化，脾胃之气已伤，其中阳气虚者较多见，但临床也可见阴虚者，此时滋养脾胃之阴乃当务之急，切忌温燥、苦寒、滋腻之品，盖温燥多助火劫津，苦寒易损胃气，滋腻又有呆滞之嫌。叶天士“益胃汤”可作为首选，本方属甘凉濡润之剂，可促胃气充沛，加淮山药、扁豆、鸡内金等，以运脾助化；配合山萸肉、生地，意在滋肾育阴。如患者阴亏已久，单以养胃运脾之剂恐难奏效，因而又治其本源，盖肾藏元阴元阳，补肾滋阴，有助于脾胃之阴恢复。