基于“动-定序贯八法”理论浅谈核心病机辨证

龙 艳 邹冬吟 沈 歆 赵晓华 宋 薇

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东省中医院，广东广州 510120）

指导：范冠杰

随着中医临床实践的不断发展，越来越多的新思维和新方法应运而生。“动-定序贯八法”理论是广东省中医院范冠杰教授基于消渴病中医临床诊治经验所创立的用于指导中医临床实践的思维方法。它以整体观念和辨证论治为主导思想，以动态把握核心病机内部规律为思维方式，以相对固定而又动态变化的中药药串为施治特点，从实践中不断丰富中医对基本理论、病因病机、辨证规律及治法方药的认识。其中“动”意在改变、变化，是指无论是对疾病病因病机的认识，还是对中药药性的认识，都应打破固定思维，灵活动态地看待；“定”，安也，与动相对，意即固定、不变，即把握事物的规律性。“序”，指次第、秩序、规则之意；“贯”，指连续、贯通，“序贯”体现了认识疾病和辨证论治的方法是一个连贯有序的过程。“八法”，即是拟定对应主证的辨证要点，以补肾、疏肝、润肺、养心、运脾五大理脏法为基本大法，再根据证候的不断演变和兼夹，相应实施加减理血（清热凉血、活血祛瘀）法、调气（导下）法和畅三焦法等为基础八法，同时形成与八法相对应的相对固定的中药药串，组成作用显著、功效强大的治疗用药[1]。其中，在辨证过程中特别注重对核心病机的把握，是“动-定序贯八法”理论的辨证思维之核心特点所在。现将对此做简要论述如下，希望对指导中医辨证有所帮助。

1 病机与核心病机

病机之名，最早见于《素问·至真要大论》，其中有言:“……审察觉病机，无失气宜，此之谓也。帝曰：愿闻病机何如？……谨守病机，各司其属……。”唐·王冰作注：机即为机要。病机，即病之机要。现代所言病机，是从整体上和动态中对患病机体所呈现的病理状态和病理变化的高度概括，它揭示了疾病的发生、发展、变化及转归的本质特点和基本规律，因此病机是认识疾病证候的临床表现，并进行诊断辨证、预防治疗的内在根据和理论基础[2]。所谓核心病机，指的是疾病发生、发展、转归固定的病理基础和演变规律，即便有兼夹症和合并症，都从属于疾病的基本矛盾[3]。疾病是不断变化发展的，病机亦随着疾病的发展而变化，但不管如何变化，其中总有一个最主要的病机，主导着疾病的变化发展[4]，决定着疾病当前最主要的证候表现，这就是核心病机。

2 “动-定序贯八法”强调辨证应抓准核心病机

辨证是论治的前提，辨证准确与否直接决定着临床疗效。由于病机决定证候，是证候的内在本质[2]，因此，审查病机可识别证候的本质，是辨证的核心和关键[5]。然而疾病往往证候复杂，此时，如果各证俱顾，并不能体现辨证的实质，且遣方用药亦有难度。因此，需要从复杂证候中抓住辨证要点，认识复杂病机之间的主次、因果关系及动态转化，找出其中决定证候表现最根本的核心病机，确立以主证为中心的治疗方案，才能取得疗效。善于把握主证发生、发展的根本机理及其与兼夹证之间的内在联系，抓准核心病机，以核心病机为轴心进行辨证施治，是“动-定序贯八法”的辨证思维特色所在。如范教授通过总结临床辨治消渴病经验，提出消渴病本虚标实的病机特点，并归纳出消渴病常见的肾虚、肝郁、血瘀、湿热、燥热、气阴两虚、血分郁热等八大核心病机；临床辨证多以此八大核心病机为轴心，据其主次、轻重、缓急的不同而灵活运用，已显示出满意的疗效[6]。

3 以“动-定结合”的思维方式把握核心病机

在辨证过程中，“动-定序贯八法”中的“动”，强调动态把握病机的变化，而“定”则强调把握辨证的某些固定法则和规律。其通过“动-定结合”的思维方式把握核心病机主要体现在以下几个方面：

3.1 从核心症状入手抓核心病机 核心病机所表现在外的特征性临床症状及体征就是核心症状，一组核心症状背后往往对应一个核心病机。“动-定序贯八法”提出从核心症状抓核心病机，认为辨证时要善于从四诊资料中发现最典型的表现 （包括患者最主要的不适和舌脉表现），迅速而准确地找准其背后的核心病机。如范教授通过多年的临床实践，总结出糖尿病八组核心症状所对应的核心病机，如“腰膝酸软，小便频数，脉沉”多为肾虚的表现，“急躁易怒或郁郁寡欢，脉弦”多为肝气郁结的表现，而“舌暗，舌底络脉迂曲，或伴肢体麻木疼痛”多为血脉瘀阻之表现，等等[1]。这与《伤寒论》中所言“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”有异曲同工之处。从核心症状认识核心病机，相比教科书中按照各证型之主症、次症一一对应进行辨证而言，更为简捷、精准。每一个核心病机可表现为多样化的症状，但总有其核心症状所在，关键是临床医生如何根据自己的知识和经验从中提炼。

3.2 动态把握核心病机的变化 任何疾病都是处于不断变化发展的过程中的。而病机是疾病在其变化发展不同阶段证候形成的主要机理，疾病本身有其固有的病机，疾病不同阶段的“证”也有其不同的病机[7]。病机的变化不仅决定着疾病的发展趋势，而且决定着“证”的表现形式。因此，只有运用动态的思维，掌握病机的变化规律，识别证候的本质，才能准确辨证，进而为论治提供可靠的依据。“动-定序贯八法”中的“动”，强调的便是一种动态的思维，它提倡运用变化、发展的眼光看问题。在临床辨证过程中，“动-定序贯八法”不仅善于把握疾病变化的阶段性和病变的转折点，还始终以症候表现为转移，动态把握其背后所藏的核心病机变化，并且结合患者不同年龄、性别、环境、心理等情况进行灵活辨证。这种辨证方式不受教科书中所列证型的局限，随疾病变化和个体情况不同而灵活、动态辨证，打破“一证到底”的辨证误区，更加符合临床实际。

3.3 抓住核心病机的内部发展规律 病机的变化决定着疾病的发展。但无论病机如何改变，其中必有一定的规律可循。临床辨治，必须抓住病机发展的内部发展规律，才能知常达变，准确辨证。“动-定序贯八法”认为，在辨证过程中，把握疾病动态变化过程时，应以核心病机发生、发展的一般规律为主线，贯穿动态辨证的全过程。如范教授通过总结多年的临床经验，认为消渴病常见肺胃燥热、湿热内蕴、血脉瘀阻、肝气郁滞、热郁血分、心神失养、肾虚、气阴两虚等证，临床表现为标实为主或本虚标实兼具，随着病程不同，临床证候分布亦不同，早期多以燥热、湿热、痰浊等标实表现为主，后期则多见虚损、血瘀之证，而“阴虚”则贯穿着消渴病的始终。在施治方面，范教授根据消渴病不同时期的发展规律，认为前期和早中期正气尚可得复，因此特别强调此期纯中医治疗的重要性。

3.4 注意辨证的连贯有序性 正因为疾病的发展有一定的演变规律，决定其证候变化的内部病机必有一定的因果、承接、转化等关系可循，因此，“动-定序贯八法”认为，在辨证过程中，还应注意病机前后变化的连贯有序性。例如早期以肝郁为核心病机者，随着疾病发展，逐渐可出现郁而化热，继而热入血分，热扰心神，乃至郁热伤阴，气机阻滞与血热煎熬，日久则血行迟涩，血脉瘀阻。因此可知，把握核心病机变化的规律特点，注意其前后变化的因果联系，连贯有序地进行辨证和防病治病，是中医辨证论治之实质的体现。

4 结语

综上所述，始终以核心病机为轴心进行辨证施治，善于从核心症状入手找出其背后的核心病机，始终以主证的发展规律为主线，此乃“动-定序贯八法”辨证的一般规律所在，亦即“定”之体现。随着疾病发展不同阶段的特点，以证候为转移，结合患者不同个体情况，根据病机的变化而灵活、动态、序贯辨证，此乃“动”之体现。实践证明，以“动-定序贯八法”辨证思维为指导，辨证既简捷，又快速、精准，一定程度上有利于临床辨证水平的提高，值得广大中医临床工作者学习借鉴。当然，该辨证思维亦有其不足之处，有待在今后的临床工作中进一步发展完善。

[1]魏华，卢绮韵，黄皓月，等.“动-定序贯范氏八法”辨治糖尿病学术思想研究.新中医，2011，43（7）：6

[2]邢玉瑞.中医基础理论.西安：陕西科学技术出版社，2005：27

[3]潘峰，郭建文，朱良春，等.辨治疑难重病应重视核心病机与辨病论治.中医杂志，2011，52（14）：1173

[4]刘家义，周大勇，王福庆.论辨证论治首重病机.中国中医基础医学杂志，2007，13（11）：811

[5]朱文峰.中医诊断学.北京：中国中医药出版社，2008：230

[6]卢绮韵，唐咸玉，魏华，等.范冠杰教授运用纯中药治疗糖调节受损及新诊断2型糖尿病病例分析.中华中医药学刊，2011，29（5）：957

[7]严石林，于宏波，刘锋，等.诊病辨证的核心是辨识病机.辽宁中医杂志，2009，36（7）：1090