规则性肝脏部分切除治疗复杂肝内胆管结石68例

杨学堂

肝内胆管结石系指肝总管分叉以上的肝管结石，由于胆管感染反复发作，故胆管炎、术后胆道狭窄及残留继发结石一直为肝胆外科的治疗难点之一［1］。本组行规则性肝部分切除复杂肝内胆管结石病例现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例患者，其中男32例，女36例，年龄25～79岁，平均51岁;病史最短1年，最长者16年，主要临床表现为间断性右上腹痛、黄疸、发热、恶心等症状。首次手术者26例，再次手术者42例，其中三次以上手术者12例。

1.2 治疗方法 遵循规则性肝段切除的原则，左外叶切除42例，肝脏左叶切除16例，肝右叶Ⅵ段切除6例，肝右叶VII段切除4例，联合胆道镜取石24例，联合肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术38例。

2 结果

本组无死亡病例，胆漏发生3例，经引流后治愈，有残余结石5例，术后经胆道镜取出。腹痛、黄疸等症状消失。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石的诊断及分型肝内胆管结石系指肝总管分叉以上的肝管结石，临床表现为反复发作的上腹疼痛、寒战发热、黄疸等。随着现代影像学、内镜技术提高，诊断水平有了很大的进步。本组患者经B超、CT、ERCP术前全部确诊。按照中华医学会外科学分会胆道外科学组提出分型:Ⅰ局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属静止型。Ⅱ型:区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄和累及肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。Ⅲ型:弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变，又分为三个亚型:Ⅲa型:弥漫型不伴区域毁损，结石在肝内广泛分布不伴明显的肝实质萎缩、纤维化;Ⅲb型:弥漫型伴区域毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区段性肝实质的萎缩、纤维化，通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄;Ⅲc型:弥漫型伴胆汁性肝硬化，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门静脉高压症等。常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄［2］。

3.2 规则性肝切除治疗肝内胆管结石理论依据、手术指症及手术要点。肝内胆管结石的基本特点是结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布，胆管狭窄、肝实质萎缩性变化甚至胆管癌发生也局限在受累肝段或叶内。手术如果只是取尽结石，而未解决狭窄及通畅引流问题，极易引起症状复发或结石再生，从而导致患者二次及再次手术。肝切除不但去除了结石以及引起结石的狭窄，而且还去除了被慢性炎症毁损了的肝实质以及可能存在的胆管癌［3］。严格掌握手术指征是预防并发症，提高手术疗效的关键。本组病例行规则性肝切除的指征包括:①充分的术前准备，改善全身状况，评估肝脏功能。②肝内结石合并肝叶或肝段萎缩。③结石合并胆管狭窄。④患者肝功能和全身情况良好，能耐受肝段或肝叶切除术。肝内胆管结石应遵循规则性肝段切除。规则性肝段切除的优点:由于选择肝脏的解剖界面来离断肝脏，避开了大的血管及胆管损伤，有效地减少术中出血及术后胆瘘的发生。另外，由于肝内胆管结石的病理改变是按病变胆树呈严格的节段分布，按肝叶分界切除完整肝叶，可以完整地切除病变胆树及其所引流的肝脏区域，这是获得良好治疗效果的关键。我们体会手术要点为:注意肝增厚与萎缩的的分界面;术中B超有助于确定肝内胆管结石、扩张胆管、门静脉与肝静脉的位置;沿右肝右切迹切开肝实质;鞘外分离右后段胆管血管蒂;切开右后下段肝管、探查、取石;切断段肝蒂;向外牵引段肝蒂，按段界面分离肝实质并切除肝段;探查右后段肝管开口和胆总管。

［1］ 周宁新，张效东.肝内胆管结石外科治疗的方法与选择.肝胆外科杂志，2007，15(6):401-403．

［2］ 邹声泉.肝胆管结石病的成因诊断和分类.中国实用外科杂，2004，24(4):201-203．

［3］ 王克俭，曹根玉，杨忠全，等.肝切除治疗肝内胆管结石.肝胆外科杂志，2008，16(4):383-285．