肱骨髁间粉碎性骨折的手术治疗

范正良

肱骨髁间骨折是一种常见的关节内骨折，是一种严重的肘关节损伤，处理不好将会影响肘关节功能，导致肘关节功能严重障碍。云南省会泽县人民医院自2007年9月至2012年1月采用手术治疗肱骨髁间骨折28例，取得了较好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例，男性17例，女性11例，年龄22～68岁，平均42.5岁。按AO/ASIF分型C1型8例，C2型11例，C3型9例。其中车祸伤15例，摔伤8例，高坠伤5例。

1.2 手术方法 根据患者情况，采用臂丛麻醉或全身麻醉。健侧卧位，气囊止血带止血。采用肘后正中切口。行尺骨鹰嘴截骨入路22例，肱三头肌舌形瓣显露6例。游离保护尺神经，在距尺骨鹰嘴2.5 cm处摆锯V型截骨。截骨后将肱三头肌附着处翻向近端，显露肱骨髁间及关节面。首先固定髁间骨折块，重建滑车及肱骨小头，将肱骨髁间骨折转变为髁上骨折。肱骨髁间骨折复位时要保持肱骨髁原有的宽度，必要时加以植骨，以免改变肱骨滑车与尺骨切迹的正常对合关系［1］。采用内外侧钢板，Y型钢板，螺钉，克氏针固定髁间，髁上骨折块。用克氏针加张力带钢丝固定尺骨鹰嘴。放置负压引流。

1.3 术后处理 术后采用三角巾悬吊或采用石膏屈肘位固定，如采用石膏固定最长不能超过3周。术后3～5 d进行肘关节主动屈伸活动。术后口服消炎痛2周预防骨化性肌炎。

2 结果

术后随访9～18个月，26例病例得到随访，按Mayo［2］评分评价疗效，优21例，良2例，差2例，优良率88.46%。无一例出现切口皮肤坏死，内固定松动及断裂。2例术后出现尺神经损伤症状，6周后恢复。1例出现骨化性肌炎。

3 讨论

3.1 手术入路 肱骨髁间骨折的的关键是显露，骨折端的良好的显露才能使关节面解剖复位。早期我们使用肱三头肌舌形瓣入路，三头肌的愈合过程影响了关节的早期锻炼［3］。后期我们采用尺骨鹰嘴截骨入路显露骨折端，效果满意。术中将尺骨鹰嘴及肱三头肌翻转向近端，可以充分显露骨折端，能在直视下进行骨折块的复位与固定。可避免损伤三头肌而带来的伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连，减轻术后肘关节的僵硬程度。可早期进行功能锻炼，特别适于复杂骨折的整复操作［4］。但尺骨鹰嘴截骨术也有不足之处，包括截骨后骨折不愈合，关节内粘连，创伤性关节炎及内固定脱出等［5］。在距尺骨鹰嘴2.5 cm处摆锯V型截骨，相当于鹰嘴中点位置，此处关节面较少，可减少创伤性关节炎的发生。

3.2 内固定 肱骨髁间骨折必须采用坚强的内固定，才能早期进行关节功能锻炼。首先固定髁间骨折块，重建滑车及肱骨小头，将肱骨髁间骨折转变为髁上骨折。肱骨髁间骨折复位时要保持肱骨髁原有的宽度，必要时加以植骨，以免改变肱骨滑车与尺骨切迹的正常对合关系。对于C2，C3型骨折采用双钢板进行固定。早期我们使用Y型钢板固定，近年来我们越来越多的采用了双钢板治疗肱骨髁间骨折。Schemitsch等［6］通过力学试验证实当骨折断端的接触完好时，双钢板无论放置在两侧嵴上或是呈90°，都具有最佳的牢固性。双钢板生物力学性能相对于Y型钢板生物力学性能更佳，更有利于术后早期功能锻炼。术中应避免螺钉进入鹰嘴窝和冠突窝。

3.3 功能锻炼 功能锻炼在术后起着重要作用，我们早期进行被动屈伸肘活动，一般在术后2～3 d即开始进行。术后3 d即进行肘关节被动屈伸锻炼，以后逐步进行主动屈伸锻炼。如术中固定不牢靠，术后辅以石膏外固定，手术后3周肘关节僵硬达到顶点，所以外固定时间最长不能超过3周，否则将导致严重的肘关节功能障碍。术后早期活动有利于关节功能的恢复，并可改善组织修复的质量。研究表明肱骨髁间粉碎性骨折术后5 d内功能锻炼可明显提高屈曲范围，但对伸直没有太大的帮助。早期被动活动可以促进关节内滑液循环及血肿消退，减少关节粘连。Muller等［7］指出，活动的肘关节可使固定的钢板起类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则影响骨折的愈合。但我们避免强力伸肘和用力活动，因为这样做可能会增加关节周围出血和纤维化，降低关节的活动。

［1］朱通伯，戴克戎.骨科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，2001:291.

［2］Morrey BF，Bryan RS，Dobyns JH，et al.Total elbow arthroplasty.A five year experience at the Mayo Clinic.J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(10):1050-1063.

［3］吕琦，张朝春，陈学明.中空螺钉、双钢板固定治疗肱骨髁间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(5):336.

［4］尹芸生，卢汉生.肱骨髁间骨折的几种手术入路的对比研究.山西临床医药，2002，11(5):348-349.

［5］Papaioannon N，Babis GC，Kalavritinos J，et al.Operative treatment of type C intra-articular fractures of the distal humerus:the role of stability achieved at surgery on final outcome.Injury，1995，26(2):169-173.

［6］Schemitsch EH，Tencer AF，Henley MB，Biomechanical evaluation of methods of interal fixation of the distal humerus.J Orthop Trauma，1994，8(6):468-475.

［7］Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Fractures of the distral humerus［M］//Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Manual of internal fixation.Berlin:Springer Verlag，1991:446-452.