临床技能实践教学体系的研究与实践

马 丹，罗仁峰，袁 慧，牛晓泉，王翠玲

(1.江汉大学医学院医学系，湖北 武汉 430056;2.江汉大学附属第二医院科教科，湖北 武汉 430050)

临床医学是一门应用型学科，临床医学专业所培养的是能够从事临床诊疗工作的临床医师，学生的临床实践能力主要通过临床实践教学来实现。然而现实五年本科临床医学教育阶段中由于学制的限制，加上传统的重理论轻实践观念的影响及现行医疗卫生管理制度的限制，使学生在校期间的临床实践教学没有在时间、空间及制度等方面得到充分的保障。

为了改变这种现状，使学生在校期间能够得到充分的临床技能实践训练，提高人才培养质量，江汉大学医学院自2004年以来进行了一系列的临床技能实践教学改革，重点突出学生的专业素质和临床实践能力培养，目前已基本建立一个较为完善的临床技能实践教学体系，取得了较好的效果。

一、本科临床医学实践教学改革基本思路

临床医学实践教学体系的设置应突出临床医学专业应用型人才培养的特色，注重培养在临床常见病、多发病的诊断、治疗工作中，应用科学技术创造性解决临床问题的实践能力。这种人才培养规格特点决定了临床技能实践教学体系的设计理念。根据临床一线诊疗工作对人才培养的要求，医学院确立了“基础、致用、兼容、专长”的人才培养指导思想。在这一指导方针的指引下，确立了临床技能实践教学体系改革的五项原则:

第一，理论教学和实践教学结合原则。临床技能实践教学和理论教学并举、并重，和理论教学一样独立开设临床技能实践教学课程。

第二，模拟教学和真实的床旁教学结合原则。以模拟教学为基础逐步向床旁教学过渡。

第三，由浅入深原则。临床技能实践教学从基础的问诊、体检直到各种难度较高的技术操作。

第四，临床技能实践教学内容和培养目标统一原则。临床技能实践教学内容按国家本科临床医学人才培养标准设置。

第五，形成性评价和终结性评价相结合原则。增设并强调形成性评价，评价方式采用多站式客观结构临床考试(OSCE)。

二、本科临床技能实践教学体系改革

1.独立开设临床技能实践教学课程。

为了强调临床实践能力培养的重要性，针对传统临床医学教学中临床技能实践教学常常附属于某一门理论课程而得不到重视的现象，医学院独立开设了临床技能实践教学课程，并设有独立的学分，独立的教学大纲，独立的分组实践教学方法，独立的教学管理模式和独立的考核评价方式，形成了与理论教学相互协调、相互渗透、相互促进又自成系统的独立教学体系。

2.建立模拟临床技能实践教学课程。

传统的临床技能实践教学通常是指床旁教学，在我国现有法律、法规条件下这种床旁实践教学受到了很大限制，加上学生都是初学者，缺乏足够的临床实践的能力，很难得到患者的信任和理解，这样使得多数医学院校的临床技能实践教学流于形式。为了改变这种现状，医学院建立了模拟临床技能实践教学课程，使学生的基本临床实践能力在学校模拟医学实验室和标准病人的条件下得以充分的的训练。模拟临床技能实践教学现成为真实的床旁教学的基础和过渡，学生在经过模拟条件下的训练后再进入床旁实践教学受到了患者的认可和好评［1］。

3.分段式教学，随堂见习，早期接触临床。

传统的教学方式常常是在完成临床理论的全部课程后才开始临床见习，这种方式使得教学管理相对简单，但不利于学生对临床课程知识的掌握。为改变这种现状，医学院采取了基础医学课程和临床医学课程分段式教学的方式，既入学后的前5个学期在医学院本部学习通用基础知识和医学专业基础知识，从第6学期开始，将临床医学课程的教学地点设在附属医院，以便将理论授课和临床见习穿插进行(随堂见习)，使得临床见习所见到的实际病例和理论课程中所讲授的内容在时间上尽可能接近，使学生能够在学习临床理论课程的同时又能看到临床真实的病例。

4.多站式导师制临床技能教学。

学生在第6学期进入临床课程学习后，临床实践教学部分除了临床见习外，还增设了一门多站式导师制临床技能的实践教学课程，目的是为学生在进入临床课程学习阶段能够继续学习和掌握一些重要的临床实践技能。课程的教学方式是采用分小组导师制教学，即在临床科室(包括一些辅助科室如功能科、影像科、检验科甚至护理部)中建立临床实践技能导师制教学工作站，学生以3-5人一组轮流进入工作站学习。这样可在学生和临床教师之间重建师承关系，为学生提供更多的和老师“面对面”和“手把手”的学习机会。通过2年的教学实践发现接受导师制临床技能教学的试点班学生的临床实践能力较普通班学生确实有了较大的提高［2-4］。

5.加强临床实习管理。

临床实习是临床医学教育中最重要的实践教学阶段。针对目前普遍存在的临床实习和复习考研时间冲突而导致不少考研学生不得不放弃临床实习的现象，医学院经过认真的研究后将临床实习时间安排在第8学期和第9学期，学生在第7学期期未考试一结束就进入实习医院临床实习，这样就使得临床实习时间和复习考研时间基本不发生冲突，即保证了临床实习任务的完成，又对复习考研不产生影响。在临床实习教学过程中坚持本医学院临床教师带队制，坚持每月一次实习医院情况通报制，坚持由医学院主持的临床实习中期考核制和临床实习结束的毕业考试制。经过以上改革和制度的落实，学生的临床实习成绩明显提高，考研率也由2007、2008年的25%提高到近2年的35%-40%。

6.建立并强调形成性评价体系。

传统的医学教育中评价方法常常是终结性评价。这种评价方法常常是只看结果，不看过程，不能真实反映学生的实际能力。而现代医学教育体系中更强调的是形成性评价，尤其是在实践教学环节中形成性评价更能真实反映学生的能力。根据这种教育理念，对临床实践教学体系中重点进行了评价体系的改革，建立并强调形成性形成性评价体系。在临床实习中期考核和毕业考试中采用了多站式客观结构临床考试(OSEC)并不断提高OSCE考试的水平，OSCE考站由最初的5站发展到8站并逐渐发展现在的10站。这些评价体系的改革从根本上改变了过去“一考定终生”格局，使学生的学习目的、学习态度和学习方法都发生了根本的转变，对提高人才培养质量起到了直接推动作用［5］。

通过以上对临床技能实践教学体系的改革实践，学生的专业素质和临床实践能力有了明显的提高，受到社会和用人单位的好评。近年来，医学院的第一志愿报考率、学生毕业一次就业率和考研率均直线上升，在近几年的全省和全国医学院校大学生临床技能竞赛中也取得了不错的成绩。然而面对我国医疗卫生体制的改革和世界医学教育改革的潮流，我们所面临的临床实践教学改革还有待进一步深化，如OSCE还有待进一步规范化和标准化，临床实践技能导师制教学还有待进一步推广，学生的批判性思维、自主学习能力和终身学习能力的培养等均是我们下一步教学改革的方向。

［1］刘 晋，庹新兰，袁 慧，等.以SP模拟为基础的临床技能教学改革的探索［J］.西北医学教育，2008，8(16):785-787.

［2］袁 慧.导师制教学在妇产科教学中的应用［J］.考试周刊，2011，78:207-208.

［3］牛晓泉，王翠玲，王晓玲，等.临床医学实践教育导师制探讨［J］.中国医药导报，2011，9(5):133-134.

［4］马 丹，牛晓泉，罗仁峰，等.导师制临床医学实践教学方法的建立和作用评价［J］.中华医学教育杂志，2013(已接收待发).

［5］刘 晋，罗仁峰，袁 慧，等.客观结构化临床考试在五年制医学生毕业考试中的应用［J］.中华医学教育杂志，2009，29(4):150-152.