辽宁省医保付费总额控制的初步实践

秦 喆

（辽宁省人力资源和社会保障厅 沈阳 110013）

在充分调研、精确测算和详实论证的基础上，辽宁省医疗保险付费总额控制工作稳步推进，在保障参保人权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用，取得了阶段性成果。

1 准确把握预算管理、总额控制的要义要领

基本医疗保险预算管理、总额控制，解决的是统筹基金这块蛋糕有多大，每家医疗机构分多少、怎么分的问题。这既是推行预算管理、总额控制的难点，也是必须把握的基本要义和要领。其目的是规范定点医疗机构的诊疗行为，引导参保患者理性就医，防范统筹基金大范围赤字，保证基金安全运行。

1.1 以年度基金预算为基础确定总额控制金额

医疗保险年度基金预算的编制过程，实际上是医保机构发挥医疗资源配置角色的过程。我省强调要将预算编制和“指标分配”视为具有激励约束机制作用的“资源配置”，将提升基金的使用效率和保障绩效作为预算管理、总额控制的核心目标。在指导各地医保付费制度改革中，要求统筹地区坚守一个原则、综合考虑多种因素，即坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据近年本地区医保基金实际支付情况，综合考虑参保人数增长幅度、人口老龄化发展态势、疾病谱变化，以及执行基本药物制度给统筹基金带来的影响等因素，科学编制年度基金预算。

与坚守一个原则、兼顾多种因素的思路相对应，各地在测算控制总额时，以年度基金预算为基础，合理预留风险储备金、统筹区域外就医费用、门诊补助病种等费用，并考虑医疗成本上涨、基金和医疗服务变动等因素，确定医保基金向定点医疗机构支付的年度总额控制金额，以确保统筹基金这块“蛋糕”够分而不浪费。

1.2 以定点医疗机构既往数据为基础合理分解总控指标

这一步主要解决“蛋糕”怎么分的问题。如果医疗机构分得的蛋糕过大，会导致医疗服务供给不合理增长，医保基金被医疗机构非理性消费。如果分得的蛋糕过小，则往往会阻碍医疗服务技术的发展，挫伤医疗机构为参保群众服务的积极性，导致医疗服务提供方盲目缩减成本、减少医保患者收治量，医疗服务数量和质量双下降。我省在指导各市分解总额指标时，强调“四个注重”：一是注重参考近几年各级、各类定点医疗机构出院人次、住院统筹基金次均支出水平、医保政策内个人负担比例等历史基线数据；二是注重参考服务项目价格、服务群体结构特征；三是注重参考医疗机构医保统筹基金使用率，以及是否教学医院等因素；四是注重将人均住院费用与同级别、同性质的医疗机构进行横向比较。同时，指标分配兼顾“两个适当倾斜”：一是向多年来参保群众认同度高、统筹基金使用合理的医疗机构适当倾斜；二是向医疗技术实力强大，收治重特大疾病患者多的医院适当倾斜。

1.3 以公开透明为原则谈判协商确定方案

在推行医保总额控制过程中，各统筹地区按照省里的要求，将年度基金收入规模、总控预算的编制方法和理据等内容全部向医疗机构公开；就总控方案多次征求医疗机构的意见，并与医院院长反复座谈；将总控实施后医疗机构可能发生的不合理诊疗行为及医保监管的重点写入方案，让院长早知道。考虑到总额控制是一项新的管理措施，人社部门和经办机构还注重解析其必要性。通过贯彻公开、透明的原则，赢得了医疗机构的信赖，通过多种形式的谈判协商，医疗机构增强了贯彻总控措施的自觉性。

2 推进医保付费总额控制的主要措施

辽宁省确定部分城市为医疗保险付费总额控制重点联系市，采取定期汇报、不定期研讨等形式，及时确立支付方式改革中的工作重点、共同突破方案落实中的难点，总结经验、调整政策，并通过以下几项措施确保总控取得实效。

2.1 制定考核办法

在医保总额预算管理方案下发的同时，对定点医疗机构服务质量的考评办法同步出台。考评办法与医保服务协议紧密结合，依托医保服务协议进行日常监管，依托考评办法进行年终考评，并将二者紧密结合起来，作为实施总控方案的抓手。

考评办法中设置了转诊率、复诊率、每百人门诊住院率、住院人头人次比、床位周转率、重症患者收治比、个人医保范围内负担比、医保患者满意度等量化指标。依据这些指标给纳入总控管理的医疗机构打分。考评分数作为医疗机构年度超预算总额统筹基金补偿比例的重要参考依据。

2.2 搭建监管平台

采取两项新措施将监管的重点向医疗服务行为延伸。一是开发定点医疗机构科室与床位监管系统。预先对编制床位数和实际床位数进行设置，当医院实际收治患者达到预设比例时，系统自动预警。此举不仅可以促使定点医疗机构规范床位管理，也将监管范围延伸到科室，有效遏制了医院的“挂床”、“分解住院”等违规操作行为，使监督管理趋于精细化。二是搭建定岗医师管理平台。定点医疗机构将住院医师资料上传至新系统中，由医保经办机构统一审核。该系统的开发实现了对定点医疗机构住院医师的动态维护，便于监管人员及时掌握医保医师的调转、离岗情况，并对医保违规的医师暂停其处方权。此举强化了医疗服务行为监管，体现了过程管理的特点，可有效遏制不合理检查、治疗和用药行为，保障总额控制推行中医保患者得到合理诊治。

2.3 实行风险共担

实行风险共担的弹性结算方式。医保经办机构预留一定比例的质量保证金和年终清算资金，年终根据定点医疗机构总额预算使用率及医疗服务年度考评情况进行综合结算。对定点医疗机构发生的普病统筹医疗费用总额超过总额控制指标的部分，按比例予以补偿。补偿比例根据当期统筹基金运行情况，重点参考重症病人收治比、转诊转院率、专科特点等因素确定。这种风险共担机制在一定程度上解除了医院由于收治重症患者导致的年度总控超标的后顾之忧，让医院成为医保责任体系中的重要环节，从被动分担责任向主动承担责任转变。

3 总额控制的初步效果

3.1 统筹基金运行效率不断提高

总额控制措施的实施，合理有效地控制了医疗费用的快速上涨。辽宁省某市三级甲等医院在实施总额控制前，职工普病住院统筹基金年度支付11087万元，实施总额控制管理后，年度统筹基金支付7997万元，同比下降3090万元。虽然因总控时间较短，对全省基金支付情况尚未统计，但有一条是可以肯定的，即总额控制挤出了医疗机构医疗费用虚高增长的“水分”，对保证医保基金的安全高效运行必将产生促进作用。

3.2 医疗机构控费意识普遍增强

实施医保总额控制管理后，医疗机构积极研究制定相关工作指标，降低医疗成本，规范诊疗行为，医院内部控制制度得到进一步强化。某市实行新结算办法后，医疗费增长同比下降12个百分点，部分定点医疗机构住院人次和人均医疗费用均有不同程度的下降，医疗卫生资源配置更趋合理，间接推动了医药卫生体制改革。

3.3 医疗保险协议管理充实完善

医疗保险谈判协商机制的建立，是医疗服务管理方式的创新之举。通过平等谈判协商，初步显现“两个增强”：一是经办机构团购医药服务的意识明显增强，向议价成交、公买公卖的市场管理机制前进了一大步。辽宁省14个统筹地区的总额控制实施方案，都是在几下几上的谈判协商基础上确定的，强制式的行政方式被协商式的市场管理方式所取代。二是定点医疗机构对谈判协商的认可度明显增强。过去，许多医院对医保谈判协商不习惯，“经办机构定条款、医疗机构照着办”的现象普遍存在。在推行总额控制中开展的谈判协商，为运用谈判机制起到了实实在在的动员和示范作用，医院管理层普遍尝到了谈判协商的甜头。许多院长深有感慨地表示，“今后再签订医保协议，还是共同谈谈好”。

[1] 人社部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z].2012.

[2] 辽宁省人力资源和社会保障厅办公室.转发人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知(辽人社[2013]58号)[Z].2013.