实施总额控制付费改革的实证分析——基于淄博市的实践

孙树仁 孟庆木 乔 见

（1 淄博市人力资源和社会保障局 淄博 255030；2 淄博市医疗保险事业处 淄博 255030）

淄博市于2008年1月1日起实行城镇职工基本医疗保险市级统筹，同时探索实施“预算管理和总额控制下的复合式支付方式改革”。

1 主要做法

1.1 预算管理的“四笔账”

淄博市将预算管理作为整个支付制度改革的基础和核心来抓，每年重点做好“四个预算”：

1.1.1 统筹基金收支预算。按照“以收定支、收支平衡”的原则，做实两方面的工作。一是每年年底根据本年度统筹基金收入情况、下一年度参保人数和缴费基数变化，预测下一年度统筹基金收入总额。例如，2011年度淄博市职工医保统筹基金总收入为122185万元，根据预测的2012年参保人数和缴费基数变化情况，将2012年统筹基金总收入预测为138420万元，实际总收入为141449万元，预测收入总额与实际收入总额基本一致，说明预算方法具有科学性。二是根据本年度统筹基金支出情况，考虑到物价、医疗费用上涨等因素，预算下一年度统筹基金支出的总盘子，确保下一年度统筹基金整体收支平衡。2011年淄博市统筹基金总支出为106273万元，加上物价和医疗费用上涨因素，将2012年度基金总支出预算为124100万元，实际总支出为128616万元，预算支出总额与实际支出总额基本平衡。

1.1.2 统筹基金支出分类预算。每年对全市医保统筹基金支出进行规划，在留取一定比例（15%左右）风险储备金后，按照资金支出内容不同，分别确定总额控制医疗费用、单病种医疗费用支出（包括精神病、恶性肿瘤）、门诊慢性病补助支出、重特大疾病病种结算。2012年，淄博市确定的总额控制医疗费用为82610万元，单病种医疗费用支出计划为12160万元，门诊慢性病补助支出为6220万元，重特大疾病结算支出为4490万元。实际执行结果分别为90792万元、15480万元、6338万元、5380万元。说明上述各项支出计划与实际执行结果十分接近，有利于最大限度提高基金使用效率。

1.1.3 区县医疗支出总额预算。为确保公平合理和切实可行，淄博市坚持两项原则：一是按照各区县在职、退休人员人均基金支出和在职、退休人数，在考虑各区县经济发展水平、管理服务水平等基础上，确定各区县年度内统筹支付总额。二是对医疗费用控制水平较好且完成基金征缴和上解任务的区县，超支部分由淄博市给予调剂，否则由区县自己负担。以强化区县对医疗费用的控制责任。如2012年博山区圆满完成基金征缴和上解任务，医疗费用控制效果也是较好的区县之一，但因退休人员多，慢病患者多，超预算总额4410万元，淄博市全部给予调剂解决。5年来，这两项原则得到各区县的认可，同时增强了区县对基金使用监管的责任感。

1.1.4 各医疗机构年度预算。这是总额预算的重点。具体做法是：以各联网医院基金支出额占全市联网医院基金支出总额的实际比例，综合前3年参保人员住院医疗费用上涨幅度、住院人数和人次变化情况，考虑全市当年物价上涨因素，确定定点医院年度计划统筹基金支付总额。再根据同级别、同类别医院近3年参保人员平均住院医疗费用实际报销率，最后确定各医院年度医疗总费用。对于实行单病种结算的病种，在全市单病种医疗费用支出预算范围内，每年通过谈判，与医疗机构确定本年度的费用指标，实行定额支付。

1.2 结算方式的“三步骤”

落实总额控制指标的关键是医疗费用结算方式。淄博市在具体落实定点医院医疗费用控制上，主要采取三个步骤。

1.2.1 月度支付。以定点医院每月实际发生医疗费用与月度计划医疗费用相比小者为基数，综合月度医院报销率进行计算，核减不合理费用和预留考核保证金后，按月预付给定点医院。

1.2.2 年终清算。年终清算时对各医院月度支付费用进行全年修正。以定点医院全年实际发生医疗费用与全年计划医疗费用相比小者为基数，综合年度医院报销率，预留考核保证金后，来确定某医疗机构全年总控应拨付资金。再与各月度实际支付数之和进行比较，实行多退少补。

1.2.3 弹性补贴。对定点医院医疗费用控制得当、医疗服务质量好、服务量达到上年度水平、基金支出计划指标有结余的，结余部分按照一定比例奖励给定点医院，此项政策激发了定点医院合理控制费用和提高服务质量、增加服务数量的积极性，2012年有14家医院受到奖励；基金支出计划超支的，超支部分按照合理负担原则，综合就医人次和人头人次比以及网络监管、日常巡查等考核情况，给予一定的弹性补贴，此项政策对于防止推诿重病患者、提高医疗服务效率发挥了积极的促进作用，2012年有129家医院得到弹性补贴8180万元。对于冒名住院、小病大养、串换项目、超范围收费等违规行为发生的费用，除当月结算时扣除外，年终清算和弹性结算时均不纳入支付范围，并记入全年考核情况，与考核金兑付挂钩。从2010-2012年，因违规被扣减考核金的定点医院有41家次。

1.3 单病种结算的“两个额度”

经办机构每年主动与医院开展单病种结算谈判，通过规定每个病种（或治疗项目）费用的医保支付额和患者自付额两个额度，来实现医疗费用总量控制，促使定点医疗机构降低服务成本，提高服务效率。目前已有尿毒症血液透析、子宫肌瘤、混合痔等数十个病种实行单病种结算。其中尿毒症血液透析已在全市所有定点医院推行，次均费用较实行前下降23%，职工报销比例由原来的80%提高到96%以上。2012年全市共有血透患者156人，年均减少统筹基金支出90万元，个人年均减少支出13520元。其余病种次均医疗费用较实行前下降20%以上。

2 主要成效

2.1 初步控制医疗费用过快上涨势头。从2008—2012年，在人头人次比总体下降的情况下，次均医疗费用上涨速度呈逐年下降态势，2012年还出现负增长（见表），说明实施预算管理、总额控制达到了控制医疗费用过快上涨目的。

表 2008-2012年次均费用增速和人头人次比

图 2008-2012年职工住院自费费用变化

2.2 参保个人负担有效减轻。由于总额控制指标是以每个医疗机构基金支出计划反推各医疗机构全年医疗总费用，并以医疗总费用和报销率来确定该医疗机构年度总控指标。为此，医疗机构实际报销水平直接决定该医疗机构年度总指标。就是说，报销比例高的医疗机构，得到医疗费用总控指标就多，反之就少。这就要求医疗机构必须尽可能使用报销比例高的药品、检查项目和材料，少用或不用自费药品或检查项目，落实到参保人身上，就是报销水平提高、个人负担减轻。2008—2012年，职工住院自费费用占比明显下降（见图），参保人得到了实惠。

2.3 医保制度保持稳健运行。总控指标制定的原则就是以收定支，收支平衡。在制定指标过程中，选取了前三年数据，对基金支出各个盘子精确计算，既避免了超支风险，也不会出现基金沉淀过多、使用效率低下问题，全市统筹基金使用率始终保持在96%以上。说明实行总额控制下的付费制度改革，维护了医保制度的平稳运行。

2.4 促进医疗服务行为的转变。实施医疗费用总额控制，直接关系到医疗机构的经济利益，促使医疗机构提升服务质量和服务水平。部分医院以往依靠大处方、大检查等手段获得收益，现在必须凭借过硬的技术和优质的服务来吸引参保人，通过增加服务人群数量和提高床位周转率来实现医院收益最大化。

3 体会与思考

3.1 预算是总额控制的基础。预算的准确性和精细程度决定了基金使用效率。全市各种预算指标的制定均来源于信息系统数据支撑，公开透明，一视同仁，经得起推敲和审查。如果医疗机构对本年度预算指标有异议，各级经办机构可为医疗机构提供各种查询服务。为了体现医疗机构服务差异性，在向医院下达年度总控指标时，将医院按照级别、类别不同进行分组，确定不同的次均费用标准，同组医院执行相同的次均费用区间、报销比例、弹性补贴办法，确保下达指标的科学性、准确性和可执行性。

3.2 制定适宜的超支补助办法。实行总额控制，不能仅仅为了控制费用而过度压低医疗费用指标，或硬性将合理超支由医疗机构承担，否则最终受损失的将是参保人。为此，淄博市在进行年度预算时，充分预留一部分资金，对定点医疗机构提供的超指标的合理服务给予补偿，避免出现推诿病人、降低服务质量等现象，保障参保人合法权益。

3.3 亟需完善分级诊疗体系。当前医疗资源仍然过度集中在大城市、大医院，分级诊疗体系不完善或尚未形成。随着生活水平不断提高，参保人医疗需求不断增长，到三级医院就医的愿望越来越突出，很多大医院都出现了“一床难求”的局面，仅仅依靠医保付费改革来控制医疗费用过快增长或形成正向的就医导向，显得势单力薄。支付制度改革不是万能的，其他医改措施的配套联动越来越迫切。

[1] 淄博市人民政府.关于印发淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知（淄政发[2007]87号）[Z].2007.

[2] 淄博市劳动保障局,淄博市财政局,淄博市卫生局.关于印发淄博市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法的通知（淄劳社发[2007]141号）[Z].2007.

[3] 周平.实施医保付费总额控制的初步效果-基于重庆市的实践[J].中国医疗保险，2013，55（4）：34-36.

[4] 胡杨.“总控”如何绕过暗礁浅滩[J].中国社会保障，2013（2）：70-72.