青岛市医疗服务监控系统建设及应用成效

刘京玉 高向慧 刘 然 顾维高

（1 青岛市劳动保障信息中心 青岛 266002；2 青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

1 建设背景

青岛市基本医疗保险经过十几年的迅速发展，医疗服务水平明显提高，统筹层次已实现区市集中，参保范围覆盖到全市340万城镇职工和70万城镇居民，定点医疗机构580多家，定点药店1600多家，日均联网就诊业务量近万笔，资金结算量日均达到2100多万元。

随着医保全覆盖的基本实现，医保基金管理规模空前扩大，医疗服务管理面临的挑战越来越大。频繁就医、过度诊疗、超量用药等现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等医保违规行为屡有发生。做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得尤为紧迫和重要。

2 建设目标

利用现代化信息技术手段，提高医疗服务监管工作质量和水平，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全，为医疗机构的科学考核奠定基础。具体建设目标有以下三项，即提高三种能力：一是以信息化手段提高医疗监控能力。在患者就医过程中监控发现定点医疗机构、医师及参保人员违规欺诈行为的发生，减少医保基金的流失。二是以信息化手段提高医保服务能力。制定合理的医保监控规则，智能发现问题，从海量的医保结算数据中发现违规行为，解决人手不足和抽查覆盖面窄等缺陷，提高医保服务监管质量和效率。三是以信息化手段提高决策分析能力。通过系统可以汇总、排序、总结经常发生的医保欺诈行为，为找出欺诈案件发生的规律，研究防范措施，验证防范措施的有效性，提供强有力的数据基础。

3 系统建设及实施

3.1 建设原则

依托本市一体化信息系统专网和全市统一的信息数据中心，制定监控规则，依靠费用、药品、人次等监控指标，对就诊信息自动筛选和分析，并对违约事件进行稽核和处理，实现医疗服务行为事中控制、事后监控。主要监控环节涵盖门诊、住院、门诊大病等各医保结算类型。

3.2 建设内容

3.2.1 基础数据标准。根据监控需求，针对参保人员、医师的就医与诊疗行为和门诊、药品等重点监控内容，确定开展监控工作所需采集的基础指标（医疗机构、医师、参保人员、药品、门诊大病、就诊、结算等信息）及其相关信息代码标准。

3.2.2 监控规则模型。建立医疗服务监控模型，设立并逐步完善监控规则库，灵活定义规则库的阈值、参数和实现算法。

3.2.3 监控分析系统。通过信息化手段从海量数据中根据规则发现存在疑点的记录，再通过人工辅助确认，形成待稽核的问题。细分为规则管理、监控疑点初审、监控分析疑点初审三个主要功能块。

3.2.4 医保结算接口。将患者就诊和结算信息按照监控规则指标，通过清洗、整理后，异构导入到医疗服务监控数据库，形成监控信息源。

3.3 监控规则

青岛市将监控重点集中在住院统筹、门诊大病、普通门诊统筹等医保基金欺诈违规高发、易发点，筛选出监控规则6 大类29个小项。其中，分解住院指标3个，重复诊疗指标13个，频繁就医2个，虚假就医4个，超量用药指标2个，不合理用药指标5个。

图 11家医院网络监控违规情况

3.4 实施情况

医疗服务监控系统于2012年6月上线运行，该系统与市人社局统计分析、基金监管、社保稽核等软件同级部署，同步实施。系统应用服务器采用IBM770 高端小型机，应用服务软件使用甲骨文公司的WebLogic；通过数据库实时同步软件（GoldenGate）实现业务生产库与监控数据库的准实时同步，确保了医疗服务监控系统平稳高效运行和监控数据的及时性、准确性，医保监控时效明显提升。

4 系统应用成效

医疗服务监控专项行动启动后，监控信息涉及49家医院，其中市内七区35家，五市14家。通过网络监控筛选出大量“违规数据”，这些数据在一定程度上反映出不合理诊疗趋势。为进一步划定审核区域，再将初步筛选的数据按病种分类，进行二次过滤，剔除了因病情需要所进行的合理诊疗数据，并再次按各监控项目违规情况排序，有针对性的进行分析。

整体来看，在49家监控医院中，有11家医院总违规行为达4294 条，占总数的81.45%。其中医院A 总违规人次最多，构成违规行为1283条，约占全部监控数据的24.34%、占前11家医院总数的30%。其次是医院B 和医院C，各为758 条和520 条。违规医院主要是三级医院（4家）和专科医院（3家）。五市医院中，医院F 总违规人次最多，构成违规行为244 条，其次为医院H 和医院J，分别为184 条和165 条（见图）。网络监控的作用主要表现在以下几个方面：

4.1 对界定过度检查的作用

监控发现过度检查情况突出。过度检查包括的情形较多，如临床诊疗过程中硬性规定的全套检查项目；对外院检查结果不认同而进行的复查；普通设备检查能明确诊断，再利用高档设备进一步佐证的；为降低药品收入比例所进行的检查；以及重复检查，非疾病所需的其他检查打包收费等等。这几种情形具有很强的隐蔽性，定性困难，而网络监控对重复检查、打包检查等数量违规情形有较强的针对性，且同级别医院横向比较可以看出部分医院过度检查现象严重，所以通过合理的指标制定及横向与纵向比较，界定的准确性较强。

此次监控完成了对血清胱抑素测定（CysC）、β2-微球蛋白测定、B 型尿钠肽测定（BNP）、CT 等项目的筛查。监控的效果体现在两个方面：一是找出了血清胱抑素测定、β2-微球蛋白测定等检验项目被过度使用的来龙去脉，即被“打包”在生化检验或肝肾功检验内，随患者检查或复查上述项目时自动生成，从而产生违规费用。这就提示经办机构，在稽核、审核血清胱抑素测定、β2-微球蛋白测定等检验项目是否被过度使用时，既要看单独的处方，还要看生化检验、肝肾功检验等“打包”处方。二是发现了B 型尿钠肽测定、CT 检查等非入院常规检查项目如今已被过度使用于临床检验检查，且成为三级医院和专科医院的普遍现象。2012年，全市这两个项目的测定和检查达20多万人次，其中重复测定和检查2743人次，违规费用达7.2万元。这提示经办机构，在稽核、审核过度检查时，应将B型尿钠肽测定、CT 检查等非入院常规检查项目作为重点，以刹住滥检查之风。

4.2 对筛查过度用药的作用

过度用药是监控的重点，也是难点。尤其是抗生素的滥用，大多数是两三种联合使用，临床医师通常凭经验选择抗生素，缺乏病原学诊断依据，在无指征或指征不明显的情况下，预防性、大剂量、长时间使用抗生素现象严重存在。

此次监控主要对参保人非适应症用药——美罗培南、亚胺培南西司他丁进行重点跟踪，并对参保人开具有限定使用范围的药品进行了筛查。美罗培南和亚胺培南西司他丁两种药物均属于碳青霉烯类抗生素，限用于“其他抗生素治疗无效的重度感染”，属于“高档”抗生素，费用较高。通过筛查，对病历中无严重感染、无其他抗生素治疗无效记录的、无细菌培养及药敏检查报告，或药敏检查显示除上述两种药物外尚对多种其他抗生素敏感的，判定为不合理用药，仅此一项违规扣费数额即达2.64万元，占同期扣费数额的17%。

4.3 对审核过度治疗的作用

目前以医保结算方式按项目付费的医疗机构，为获取更多的医保报销而放宽住院标准，将能在门诊治疗的疾病收入住院，或扩大治疗的适应症，诱导参保人员接受高档医用材料，造成高额医疗费用下的低医疗效能。

网络监控按所设定的监控指标，从不同类别、不同角度监控过度治疗情况，从而确定审核重点，扩大审核范围。医用材料的过度使用，如肛袋、一次性尿垫等易耗医用材料的使用，通过设定合理的阈值N进行界定监控。结果发现了在常规审核中难以查出的问题：经过筛选，某大医院超量开具肛袋的严重违规行为被锁定，经核实，在一次住院期间，该院共开具肛袋898个，超出实际最高需求量的21倍，违规金额达2.82万元，均被医保经办机构扣除。这仅仅是网络监控系统运行后发现的典型违规案例之一。与此同时，按照监控规则设定的指标，还发现和筛查分解住院1476人次、重复诊疗7518人次、虚假就医173人次、超量用药980人次，初步显示了实时提示、海量信息过滤、锁定监控重点目标等支撑功能。这都是可以量化的目标。还应该看到，随着网络监控功能的逐步强化和充分发挥，其对欺诈行为的威慑力等不可量化的作用将日益显现。

5 系统应用深化及推广

一是深化医疗服务监控系统建设。结合青岛本地特色，研究学习医疗服务监控先进城市的成功经验，补充完善本地化监控规则和指标，以实现更精准的医疗行为监控。

二是加强实际应用，提升监管能力。将医疗服务监管由依靠人工转向依靠系统，同步加强后续核查落实力度，完善协调联动机制，充分发挥监控系统优势。

三是贯彻防治结合原则，逐步将监控关口前移。结合医保业务及网络系统实际，将成熟的事后监控规则移植到生产系统中，加强事中、事前预防控制。

[1] 田晓峰,平晓月,戴毓平.过度医疗的原因及其应对策略探讨[J].医学与哲学,2003,24(9):10-12.

[2] 胡晓义.提升全民医保质量[J].中国医疗保险,2012,44(5):6-9.