民营医院医保服务状况及对策建议——以扬州市区民营医院为例

吴志斌

（扬州市人力资源和社会保障局 扬州 225000）

民营医院医保服务状况及对策建议
——以扬州市区民营医院为例

吴志斌

（扬州市人力资源和社会保障局 扬州 225000）

民营医院的发展壮大可以弥补政府在医疗卫生方面投入的不足，竞争机制的引入有利于打破公立医院一统天下的格局，给各地医疗服务市场注入新的活力，也为广大群众提供了更多的就医选择。但是，民营医院的逐利本性，致使其在医疗服务中难以严格遵守医保政策，骗套医保基金的现象时有发生。因此，强化对民营医院的监督管理，规范其医疗行为，遏制医疗费用的不合理增长，是当前医保经办管理面临的一个重要课题。

民营医院；医保监管；问题及对策

鼓励社会资本进入医疗卫生服务领域是医药卫生体制改革的一项重要举措，民营医院的发展壮大可以弥补政府在医疗卫生方面投入的不足，竞争机制的引入有利于打破公立医院一统天下的格局，给各地医疗服务市场注入新的活力，也为广大群众提供了更多的就医选择。但是，民营医院的逐利本性，致使其在医疗服务中难以严格遵守医保政策，骗套医保基金的现象时有发生。因此，强化对民营医院的监督管理，规范其医疗行为，遏制医疗费用的不合理增长，是当前医保经办管理面临的一个重要课题。本文在对扬州市区民营医院发展现状分析的基础上，提出医保监管的对策和建议。

1 市区民营医院发展现状

2004年成立的东方医院是扬州市区第一家股份制民办非营利性综合医院。该院从门诊起步，主治医生24名，2005年开设住院病房，最初只有30张床位，同年纳入医保结算。经过近10年的发展，该院已有主治医生158名，住院病床180张，医保结算金额也由2005年的240万元增加到2012年的2700万元。截至目前，市区已有医保定点民营医院17家，占医保定点医院的35%，其中三级医院1家，二级医院4家，一级医院12家。民办非营利性医院11家，民办营利性医院6家。医保定点民营医院共有住院床位1358 张,占定点医院总床位的19.8%（见表）。

据统计，2010年本市民营医院收治医保患者住院为5458人次，占医保住院总人次的11.9%，医保结算总金额为4190万元，占全年医保结算总金额的10.1%；2011年住院达到7753人次，占医保住院总人次的16.5%，医保结算总金额为6720万元，占全年医保结算总金额的13.9%；2012年住院达到9825人次，占医保住院总人次的18.3%，医保结算总金额为7760万元，占全年医保结算总金额的15.1%。不难看出，住院总人次及其占比，结算总金额及其占比连续3年增加。

2 医疗服务存在的主要问题

诱惑性是其住院总人次、结算总金额年年增加的重要因素之一。

2.1.2 夸大病人病情，增加检查治疗内容。医生在书写入院病案时会把病人表述的身体不适都作为治疗依据。在检查中发现有一糖尿病人描述自己脖子有点酸、吃不下饭等，在常规检查指标正常的情况下，医院还是为其增加了针灸、牵引治疗、中频脉冲治疗，以及胃镜、肠镜等检查项目。另外，由于民营医院大型检查设备少，他们就采取重复检查、拆分检查项目等手段来增加收入。2012年，某民营医院安排一住院病人12天共做了7次CT检查。

2.1.3 药品使用不规范，增加病人及医保基金负担。主要表现在三个方面，一是通过减少药品进货中间环节或不开发票等来降低药品进价，再按国家规定的最高零售价出售。如泮托拉唑钠（冻干）40mg规格的进价为11.5元，而病人使用时价格为44.9元；硫酸氨基葡萄糖胶囊0.314g*24s规格的进价为24.5元，病人使用时价格为71.5元。二是药物叠加使用，如活血化瘀药品，民营医院经常把血塞通注射液与丹参注射液等同功效的药品同时使用。三是病人在住院中期，医生会说病人被感染有炎症，要使用抗生素类药品，但从常规来看，不应出现被感染情况。

2.1 过度医疗

过度医疗主要包含两个要素：医疗行为的无效性和医疗消费的过度性。杜治政(2005)从医疗实践的角度出发，认为过度医疗是超过疾病实际需要的诊断、治疗行为或医疗过程，并指出部分过度医疗行为对疾病的治愈没有明显的作用，甚至会干预疾病治疗。在民营医院，过度医疗现象尤为严重。

2.1.1 诱导患者住院，并延长住院时间。本市未开展职工医保门诊统筹，故门诊看病须个人自费。医院就以减轻个人负担、全面进行身体检查、治病与疗养相结合等条件为诱饵，诱导参保职工住院治疗。常规下，一、二级医院住院率在60%-70%，而民营医院的住院率保持在80%-90%。同时，通过延长住院时间获取更多利益。大型医院住院天数一般要求在7-10天，而民营医院通常在12-15天。民营医院的

表 扬州市区民营医院基本情况

在经济利益的驱使下，供需双方容易同时失去合理控费、节约基金的激励，导致过度医疗甚至不谋而合。这一特点决定了监管部门与供需双方的博弈关系在所难免，而且这种不谋而合往往导致相互庇护，给监管增添了难度。因此，加强对民营医保定点医疗机构稽核管理，遏制医疗费用的不合理增长，是当前亟待解决的问题。

2.2 涉嫌欺诈

主要表现在两个方面：一是建立营销队伍，拉拢参保人员住院。其拉拢对象主要是退休人员，由于这个群体本身体质较弱，老年病患者相对较多，又有时间，医院便派专人上门，动员他们住院，住院期间主要使用营养保健类药品，并以减免费用、包吃包住增加吸引力。以参保人员住院15天为例，按医保政策个人应自付1000元左右，而医院只收他们200元甚至不收钱；有时医院还将柴米油盐等生活用品送给参保住院人员，其条件是每年在他们医院住院3到4次。在2012年住民营医院的9825人次中，退休人员达到7259人次，占比达到73.9%；而在我市（市区）参保职工中，在职人员32.8万、退休人员10.2万，在职与退休之比为3.2:1。退休人员看病之所以流向民营医院，与其不正当的竞争直接相关。二是医嘱与实际用药不符，存在阴阳处方的违规行为。由于抗生素类、活血化瘀类等药品最大使用剂量与最小使用剂量之间的空间较大，部分医院就采取阴阳处方的方式违规操作。如静脉注射时医嘱上开5支，而实际只使用2支，另3支重新退还库房或给其他人使用。

3 对策与建议

3.1 立足市情，调整监管思路

在以公立医院为主体的医疗服务格局中，医保监管的视角也更多投向了公立医院。随着多元化办医的推进，民营医疗机构将成为医疗保险医疗服务市场的重要力量。社保经办机构应与时俱进地调整医保监管思路，有针对性地安排监管力量。如扬州市区的民营医院在数量、收治住院人数、年度结算金额等主要指标上都达到了一定规模，对其加强监管势在必行。这种监管不光是为了维护基金运行安全、保护参保群众的利益，也是民营医院健康可持续发展的需要。社保部门不仅要把具备资质的民营医院纳入医保定点范围，更重要的是加强日常监管，规范其医疗服务行为，使民营医院有一个良好的社会形象、规范的管理制度和运行机制，增强其健康发展的内生动力。要改变“重公立轻民营”的现象，只要是医保定点机构，在监管上要同等发力。

3.2 研究特点，提升监管实效

由于民营医院管理体制和内部运行机制不同于公立医院，对定点民营医院的管理和监督也不可照搬对定点公立医院的监管模式。要以监管有力、有效为目标，施以不同方式的监管对策。例如，在同级别的公立与民营医院中，后者更注重对参保患者的服务态度，市场竞争意识更强，背后的逐利动机更突出——上门动员退休人员住院，就是最典型的表现，在公立医院一般很难发生。针对这个特点，应该采取什么样的管理和监督对策，很值得研究。再如，民营医院与公立医院相比，在设施设备上一般不占优势，甚至差距较大，但其逐利动机却比公立医院强得多，没有高精尖设备进行检查，就搞重复检查。面对这个特点应该采取什么样的措施，也值得研究。只有找准了对策，才能收到医患保共赢的监管实效。

3.3 扩充力量，加强监管队伍建设

医保监管力量不足与监管任务艰巨是当前的一个突出矛盾。截至2012年底，我市城镇职工参保达43万人，城镇居民参保达26.3万人。按照人社部统计数据，2010年全国经办机构工作人员与参保人数比例为1:6480。而我市社保经办机构中从事医保工作的人员不足20人，工作人员与参保人数比例为1:34650，工作量是全国平均水平的5.4倍。另外，市区各类定点医药机构160余家，年医保基金运营约8.3亿元。人多、点多、钱多，监管人手少的“三多一少”矛盾，给医保监管带来巨大压力。因此，扩充监管力量已成为加强医保监管的当务之急。定点民营医疗机构的增加，也意味着基金运行的风险点增加和监管任务的加重，更需要足够的监管力量。考虑到医保监管专业性强的特点，在增加人手的同时亟待加强专业培训，即建设一支专业化的医保监管队伍是确保基金安全运行的组织保障，也是制度可持续的根本之计。

[1]杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学,2005(7):22-24.

[2]杜仕林.医改的抉择:政府主导还是市场化——基于医疗卫生服务及其市场特殊性的分析[J].理论与改革,2007(2):137-140.

[3]胡大洋.医保谈判买方主导的优势及利用分析[J].中国医疗保险,2012,50(11):14-16.

[4]国务院办公厅.关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见（国办发[2010]58号）[Z].2010.

The Status of Private Hospitals’ Medical Insurance Service and Suggestions——A Case from Yangzhou City

Zhibin Wu(Yangzhou Human Resources and Social Security Bureau, Yangzhou, 225000)

Development and expansion of private hospitals can make up the whole medical and health resources which government investment is not enough. The introduction of competition will help break the domination of public hospitals, energize the medical services market, and provide more selection for patients. However, because of the profit-driven nature, it is difficult for private hospitals to comply with medical insurance policy strictly, and cheating phenomenon often occurrs. Therefore, strengthening the supervision and management of private hospitals, standardizing their medical practices, and curbing unreasonable increase on medical expenses, are important issues faced in the management of medical insurance currently.

private hospitals, medical insurance regulation, problems and suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.7

2013-4-17

吴志斌，扬州市人力资源和社会保障局调解仲裁管理处副处长，主要研究方向：劳动关系调整、医疗保险监督管理。