奥巴马医疗保健制度改革的主要内容

颜清辉

（人力资源和社会保障部工伤保险司 北京 100716）

美国医疗保健制度改革（Health care reform）历来是美国内政中问题最复杂、争议最激烈的内容之一。尽管多届总统均提出了医改方案，但总体而言，由于各方意见分歧较大，医改之路总是显得崎岖而艰难。直至奥巴马总统入主白宫，着力进行医改，经过多方博弈和漫长的协商，终于2010年3月21日，美国众议院以219：212票通过了医改法案，向全民医保之路迈出了至关重要的一步。

1 奥巴马政府的医改方略和基本历程

奥巴马政府的医疗改革主要目标是实现医疗保险的全民覆盖，遏制医疗费用过快增长，全面提高医疗保健水平和服务质量。为实现改革目标，奥巴马政府制定了改革应遵循的八项原则：一是提供财务保障，使美国公民不致因发生大病重病而导致财务破产；二是增强医疗保险可支付性，降低医疗保健计划的管理成本，减少浪费，提高效率；三是扩大医疗保险可及性，确保改革目标在于覆盖全体公民；四是增强医疗保险的可转移性，确保公民在更换工作时能延续医疗保险；五是保障公民自由选择医生和医疗保险计划的权利；六是重视推广和资助公共卫生与疾病防控计划；七是推广和资助行之有效的措施，利用激励手段、信息技术和有效医疗干预改善医疗保健服务质量，保障病人安全；八是提升可持续性，改革方案必须在开源节流的基础上具备自我支付能力。

围绕三大目标和八项原则，从2009年1月20日奥巴马总统宣誓就职，到2010年3月30日签署标志着美国医改立法程序最终完成的医疗保障体系改革补充法案——预算协调法案为止。立法过程大体可分为四个阶段。

一是准备阶段（从就职时到2009年4月初）。包括筹备组建医疗改革班子、接触相关利益集团、与国会参众两院领导人沟通等；也包括增加对儿童医疗保险计划的联邦拨款440亿美元，通过经济刺激计划，为数百万失业者提供延续医疗保险特别补贴，向各州医疗补助计划提供870亿美元紧急援助等。

二是方案产生阶段（从2009年4月至 10月）。2009年4月 8日，奥巴马签发总统令在白宫设立医疗改革办公室；国会参众两院拥有医疗保健事务法定管辖权的五个常设委员会经过听证会、起草议案、国会预算局评估、委员会辩论、投票表决等一系列法定程序后，分别提出各自的医疗改革方案。各个委员会提出的医改方案，无论是草案还是正式方案，都引发了全社会各界广泛参与的辩论。

三是参众两院表决阶段（2009年10月中旬至12月底）。这一阶段的中心任务是在民主党国会领袖的主持下，参众两院在整合常设委员会方案的基础上出台各自的医疗改革议案。在协调不同党派及党内各派的不同分歧后，11月7日，众议院全体会议以220票对215票通过众议院议案；12月24日，参议院全体会议以60票对39票通过医疗改革议案。

四是法律形成阶段（2010年初至3月下旬）。这一阶段的目标是形成国会统一版本医疗改革议案，经参众两院分别表决通过，送奥巴马总统签署成为法律。参众两院分别批准的改革议案的重大区别主要集中在是否创建公共医疗保险、改革经费来源、堕胎相关规定和是否成立监督医疗照顾计划开支的委员会等。为弥合两院议案的分歧，2010年2月22日，奥巴马总统公布了他的医疗改革建议。这份建议最重要的两点：一是只字未提公共医疗保险，等于正式宣布放弃这个民主党主流派的核心主张；二是把改革成本增加到9500亿美元。2010年3月18日，由白宫和国会民主党高层共同敲定的最终版本改革议案HR4872面世。经国会预算局评估，该议案有望把全国医疗保险覆盖率提高到95%，使3200万无医保人口受益，同时在10年内（2010-2019）减少联邦赤字1430亿美元，改革的总成本约为9400亿美元。3月21日，众议院经过10多个小时的激辩，以219票对212票通过了HR4872号议案，为美国实现全民医保迈出关键的一步。

但在奥巴马签署法令后，26个由共和党领导的州陆续上诉法院，控告法令违反美国宪法。2012年6月28日，美国最高法院法官以5票对4票最终裁定，奥巴马政府医疗保险改革虽受限制，但包括关键条款“强制医保”在内的大部分条款合乎宪法。至此，美国全民医保在联邦法令层面得以实现。

2 奥巴马政府医疗改革的主要内容

2.1 旨在扩大覆盖面的规定

一是增加个人强制（Individual mandate）有关规定。明确从2014年起，没有参加雇主资助保险计划(Employer sponsored health plan)、医疗救助（Medicaid）、医疗照顾计划（Medicare）或其他公共保险计划的个人，必须购买一项私人保险计划，否则要付罚款（每年至少695美元）。用人单位也必须为员工投保，否则政府将按每名员工2000美元施以罚款。

二是建立医疗保险交易平台（Health insurance exchanges）。这个交易平台主要是把经州政府批准的各项医疗保险计划放在上面，以方便个人和小企业比较不同计划的费率和受益情况进行购买。

三是扩大补助范围。对于通过医疗保险交易平台购买保险的低收入个人和家庭（收入在联邦贫困线的1-4倍），由联邦政府按收入给予相应比例的补助。通过医疗保险交易平台购买医疗保险的小企业也可得到补助。

四是扩大医疗救助计划的受益人员范围。规定凡收入在133%的贫困线以下的个人和家庭有资格享受医疗救助计划。但在最高法院裁决中，允许各州自愿选择是否扩大医疗救助范围。目前佛罗里达、路易斯安娜、密西西比、南卡罗里娜和德克萨斯州选择不扩大医疗救助范围。

五是加强对私人医保计划的监管，提高私人医保计划的吸引力。包括规定保险公司不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案，建立医疗保险政策的最低标准并禁止保险公司制定年度或终身支付封顶等。要求保险公司将大集团保险费的85%，小集团保险费的80%花在医疗服务的补偿上，也就是说，保险公司只能留15%-20%的费用用于管理费用和利润。

2.2 旨在维持收支平衡、减少赤字的措施

因为扩大医保覆盖面必然意味着支出的增加，为保持收支平衡，法令规定了一些增收节支的政策。主要包括：

一是提高富人的医疗照顾税率。凡年收入在20万以上的个人和25万以上的夫妻联合申报的家庭，其医疗照顾税率由原来的1.45%提高至2.35%，提高了0.9%。同时对这些高收入人群或家庭的非工资性收入（Unearned income）课以3.8%的附加税。据预测，未来10年此项政策可增收2102亿美元。

二是对保险公司及名牌药（branded drugs）生产厂家或进口商征收年费（Annual fee）。未来10年，这项收入可达870亿美元。

三是增加部分消费品的消费税。包括“凯迪拉克”保险计划的消费税和针对高价格医疗设备生产者和进口者的消费税。“凯迪拉克”保险计划意指年医疗保险缴费超过10200美元（个人）、27500美元（家庭）的医疗保险计划。对参加这些计划的个人和家庭，要增收年保费40%的消费税。对高价格医疗设备生产者和进口者则征以2.3%的消费税。对室内日光浴等高消费，征10%的联邦税。未来10年这两项收入可达520亿美元。

四是提高起付线的标准。把医疗保险的起付线从调整后的总收入（Ajusted Gross Income） 的 7.5%提高到10%。未来10年可节支152亿美元。

另外，为实现收支平衡，法令还减少了对医疗照顾升级保险计划（医疗照顾计划C部分，主要指服务多样但费用较高的私人医疗保险）的补贴。未来10年可节支1320亿美元。

2.3 旨在加强医疗服务管理，降低医疗费用支出的措施

一是重构医疗费用支付方式。变按服务项目付费（Fee-forservice）为一揽子付费（Bundled payments，即按总额付费）。

二是促使药企让利。明确医疗救助计划的名牌药品折扣率提高到23.1%（其中凝血类药和儿科用药的折扣率提高到17.1%），其他非创新药的折扣率也提高到了13%。作为回报，法令规定生物制药产品的法定保护期为12年，而此前有些国会议员主张保护期不超过5年，奥巴马总统建议为7年。正是从这个意义上，美国《时代》周刊说生物制药业是美国医改的最大赢家。

三是加强对医疗服务产出的评价，引导医疗服务提供者降低成本，提高效率。成立了非盈利、独立的以病人为中心的结果研究机构，负责评价不同治疗方案的相对健康结果，诊疗效率和适当性。这一机构的董事会有19人，包括病人代表、医生代表、医院代表、药品生产者、医疗设备生产者、保险公司代表、政府官员和卫生专家等。对这一机构的研究结果，医疗照顾计划在确定哪些诊疗方案纳入时会作为参考。

在全球金融危机的背景下，美国医改法案获得通过，在美国历史上开创先河。纵观整个改革发展历程和制度变革，这次美国医改在厘清政府责任边界、完善利益表达体系以促进各利益相关者参与政策制订、合理定位政策目标、重视政策可操作性等方面令人深思，给人启迪。

[1]徐彤武.奥巴马政府的医疗改革及其前景[J].美国研究,2010(1):7-30.

[2]翁文斌.论美国医疗改革的演进及对中国的启示[J].华北水利水电学院学报（社科版）,2011(6):66-69.

[3]http://en.wikipedia.org/wiki/Health_Care_and_Education_Reconciliation_Act_of_2010