偏瘫患者上肢功能测评工具的研究进展①

孟娣娟，徐桂华，孙蓉，张敏

偏瘫患者上肢功能测评工具的研究进展①

孟娣娟1，徐桂华1，孙蓉1，张敏2

偏瘫是急性脑血管病如脑卒中等的常见症状，患者的肢体功能特别是上肢功能障碍是脑卒中后最常见的残障，严重影响患者的日常生活活动能力和生活质量。本文对近年来出现的偏瘫患者上肢功能的测评工具进行总结。

上肢功能；偏瘫；测评；综述

[本文著录格式]孟娣娟，徐桂华，孙蓉，等.偏瘫患者上肢功能测评工具的研究进展[J].中国康复理论与实践,2013,19(11): 1032-1035.

偏瘫是急性脑血管病，如脑卒中等的常见症状，表现为患者的肢体功能障碍，其中上肢功能障碍是脑卒中后最常见的残疾，约30%～66%的脑卒中幸存者有持续上肢运动障碍，严重影响患者的日常生活活动能力和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担[1-2]。近年来，针对偏瘫患者上肢功能障碍有多种新的康复治疗，而有效评估康复后患者上肢功能的变化对制定科学合理的康复方案至关重要。目前文献中出现了大量测评偏瘫患者上肢功能的研究工具，但它们的侧重点不同，目前还缺乏金标准。

1 上肢运动功能评定量表

这类工具需要研究者或临床医生、康复师在实验室、医院等环境中采用客观方法对患者的上肢局部功能进行测评，测评的对象是肌肉或肌肉群完成各种上肢任务的能力。

1.1 上肢动作研究量表(Action ResearchArm Test,ARAT)

ARAT是1981年Lyle基于Caroll上肢功能测试(Upper Extremity Function Test)发展而来，主要用于评估偏瘫患者上肢功能状况。该量表包括4个方面(抓、握、捏以及粗大运动)，共19项任务，每项任务的完成质量采用4级法(0～3分)，0分代表无法完成动作，3分代表可正常完成动作；一侧上肢的评分范围为0～57分，分数越高，表示功能越好。每个受试者所需的评测时间约10 min左右。这个量表主要评估患者对不同大小、重量以及形状物体的操作能力。量表可以评出3个评分：抓、握、捏运动评分(ARAT-grasp,-grip,-pinch)，粗大运动评分(ARAT-Gross Movement)以及总分(ARAT-Total)[3]。近年来，A RAT广泛应用于脑卒中康复研究领域[4-6]，并被翻译成多种语言；国外学者已充分验证了ARAT信度、效度和反应性[7-9]。瓮长水等的研究证实，ARAT对中国脑卒中患者具有良好的评价者内信度、评价者间信度以及良好的会聚效度、区分效度和同时效度[10-11]。目前还缺乏反应性的研究。

1.2 Wolf运动功能量表(Wolf Motor Function Test,WMFT)

WMFT共有17个项目，包括6个关节部分运动项目，9个综合功能运动项目和2个力量项目。对患者完成每个任务的能力进行0～5分评分，用患者完成每个项目评分的平均分(WMFT-Mean)进行统计分析。该量表还要求记录患者完成任务的时间，从发出口令“开始”起严格计时，最多不超过120 s，如果不能在120 s内完成，则停止作业活动，功能评分计1分，作业活动时间计时120 s[12]。该量表有很好的信度和效度[13-14]，是目前国际上广泛应用于评估强制性运动疗法改善上肢功能效果测评的首选量表。吴媛媛等将其进行汉化，发现WMFT总分和Fugl-Meyer评定法(Fugl-MeyerAssessment,FMA)上肢功能评分高度相关，组间相关系数和组内相关系数都比较高[15]。毕胜等[16]的研究也证实了这一点。

有学者提出，WMFT的Cronbach's α值很高，除了提示其内部一致性高以外，也说明该量表项目过多，可以简化[17]。Nijland等的研究显示，其与ARAT有很高的同时效度；但根据布兰德-奥特曼差异图(Bland Altman plot for agreement)，WMFT与ARAT的测试者间一致性低于测试者内部一致性，提示使用这两个量表前应对测试者进行适当的培训，以提高量表使用的统一性；与ARAT相比，WMFT评分的稳定性稍差[18]。

1.3 Fugl-Meyer上肢功能评定法(Fugl-Meyer Assessment of the Upper Extremity,FMA-UE)

FMA是目前国际采用最广泛的运动功能障碍评定法，是一种综合的身体功能评价法。不足之处是项目过多，检查需较长时间，在临床使用有一定困难。为此，1975年推出了简式Fugl-Meyer评定量表，其中评价上肢功能的FMA-UE主要包括4个部分，33个项目，采用3级评分(0～2分)，分别评估上肢每个关节及其5个功能：屈曲、协同能力、关节活动度(ROM)、稳定性及协调性。FMA常用于预测脑卒中后患者的功能水平。从这个量表可以得到3个评分：总分(FMA-total)，上肢近端肩、肘、前臂分(FMA-Proximal)以及上肢远端腕、手分(FMA-Distal)。该量表的特点是内容详细且简单，易于掌握，对脑卒中后残疾较重患者运动功能恢复的分辨率较高[19-21]。

1.4 简易上肢功能评定量表(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)

STEF由日本学者金子翼[22]创立，在日本得到广泛应用。检测者将一个标准化的80×40 cm模具放在桌上，患者通过抓握或捏将物体捡起，移动到模板上的标准位置。具体包括10项任务，作业活动难度逐渐增加。患者先用非瘫痪侧上肢熟悉各项目，再用瘫痪侧上肢完成项目。根据完成作业活动所需时间进行评分，共分为11个等级，每级评分0～10分。完成作业活动所需时间越短，评分越高；如果患者不能完成作业活动，评分为0分。将患者10个项目总分进行统计学分析。

2 需上肢完成的日常活动能力评定量表

目前无论是在医学临床还是科研领域，功能评估过程越来越重视患者的自我报告结局(patient-reported outcome,PRO)，上肢功能的评估也不例外。目前越来越多的研究者以患者完成需上肢的日常活动能力来评定患者的上肢功能。Doward和McKenna称之为“以需求为基础的方法”，这可以有助于临床针对患者的康复方案的制定。

2.1 动作活动日志(MotorActivity Log,MAL)

MAL最早由Taub等开发，其把在实验室和临床环境的测评转移到日常生活环境中，了解受试者在真实环境中偏瘫上肢的使用频率和动作质量情况。因为这个特点，MAL成为重要的上肢功能评价工具，在康复研究中广泛应用。

在不同研究中，MAL的项目构成和数量不同，有14、20、26、28和30个项目的MAL版本。原始的MAL为半结构化面谈问卷，评估日常环境中常见的30个活动的主观描述，包含完成活动的患侧上肢使用频率的使用量量表(amount of use,AOU)和完成活动的动作质量量表(quality of movement, QOM)两部分。AOU和QOM评价分为0～5级，以总分分别除以执行的活动项目数进行统计分析，AOU平均值越高代表使用量越多，QOM平均值越高代表动作质量越好。此量表有良好的评价者间一致性信度[23-28]。

2.2 臂、肩、手功能障碍问卷(Disabilities of Arm,Shoulder and Hand Questionnaire,DASH)

30个项目的DASH在临床应用中显示了很好的效度，并在多个国家广泛应用。为避免项目冗长和减少应答负担，已有学者发展了一维9个项目QuickDASH[29]，并证实与30个项目的原量表有很好的一致性，包括开罐子、做重体力家务活、提包、用刀子、使用上肢力量的娱乐活动等9项需要上肢完成的活动，采用Likert 5级评分，从不能完成到毫无困难地完成分为0～4分，总分越高，上肢功能越好。

2.3 ABILHAND

ABILHAND是一个以Rasch模型为基础，采用半结构式访谈方式收集资料的测评工具，评估患者在没有任何帮助的情况下完成23项日常生活活动的能力，采用3级评分：0表示不可能完成，1表示有一定的困难，2表示很容易完成。与目前许多量表或是在人工环境下进行测评，或是只评测单侧肢体功能不同，该量表的特点是评测患者使用双上肢完成日常活动，如洗手、挤牙膏等的能力。由于偏瘫患者在做很多日常活动时都会用健侧上肢帮忙，ABILHAND评估患者使用双侧上肢的能力反映了他们在真实生活中的情况，因此越来越多的研究采用ABILHAND进行康复训练结局评价[30-31]。

2.4 Leeds痉挛影响量表(Leeds Adult Spasticity Impact Scale,LASIS)

LASIS是为了测评患侧手臂痉挛对于偏瘫患者日常生活的影响而设计的。采用半结构式访谈，由临床医生填写，可以询问患者，也可以询问照护者，共12个项目，采用5级评分(0～4分)。评估患者在过去7 d里做相应工作，如洗手的困难，包括有没有尝试过、大多数情况下由谁来做这件事、遇到的困难有多大[32]。

2.5 其他

手臂功能活动测试(Arm Motor Ability Test,AMAT)由13个日常生活活动任务共28个动作组成，对动作的评价在摄像下进行，评价内容包括动作完成时间、动作能力和动作质量[33]。

上肢功能指数(Upper Limb Functional Index,ULFI)包括25个项目，是一个由患者汇报结局的上肢功能评价问卷，采用Likert 3级评分[34]。

3 日常生活活动能力评定量表

由于日常生活的大部分活动是由上肢，特别是手完成的，因此一些研究者以患者完成日常生活的能力来评价其上肢功能。除了常用的Barthel指数(Barthel Index)外，在康复研究中常用的量表如下。

3.1 Rivermead日常生活量表(Rivermead Activities of Daily Living Scale)

该量表1980年由Whiting和Lincoln首先提出，内容既包括生活自理能力(16项)，也包括日常家务活动及相关转移能力(两部分共15项)，以患者的实际表现为评定依据，评分等级分为依赖、仅需言语提示及独立3个等级，分别评为1～3分。Rivermead日常生活量表具有较好的重测信度。Rossier等对40例神经系统疾病患者进行评定，结果显示重测信度r=0.97，与Barthel指数的相关系数为0.83[35]。由于其没有包括如工作、社会交往、休闲娱乐等日常生活的其他方面，故在应用上受到一定限制。但Rivermead日常生活量表在家务劳动方面的评定项目较为详细，在评定及预测患者在社区内的活动能力，尤其是家内活动能力具有一定优势。与Barthel指数相比，它的项目更细致，并且对患者能力的顺序性有一定要求，患者需能够按上述顺序完成规定任务，并且至少能够按顺序完成连续3项方能得分。这种顺序性为患者的日常生活活动能力方面的训练提供了一定的指导[36]。

3.2 Nottingham日常生活能力量表(Nottingham Extended Activities of Daily Living Questionnaire,NEADL)

NEADL除了评定患者的日常生活活动，还评估患者与其周围环境及社区的互动(社会交往、休闲娱乐等)，受试者报告在过去1周他们是否做过此类活动，如果他们做过该活动，则进一步询问所需要的帮助，并据此进行3级评分[37-38]。

3.3 Frenchay活动指数(FrenchayActivities Index)

Frenchay活动指数于1983年由Holbrook和Skilbeck首先提出，包括15个项目，涵盖了家务劳动、工作/休闲和户外活动三大方面。每项均根据患者在最近3个月或6个月实际完成活动的频率进行评分(1～4分)。Frenchay活动指数既可以访谈的方式进行评定，也可用邮件的方式由患者进行自评[39]。此外，该量表也可以由看护者协助完成。Segal等对38对脑卒中患者及其照护者应用Frenchay活动指数进行评定，结果显示照护者的评定与患者的自评之间存在很好的一致性[40]。

4 对特定人群的上肢功能评定量表

在评估神经系统损伤婴儿的上肢功能时，研究者常选用婴儿运动表现测试(Test of Infant Motor Performance)[41]、Alberta婴儿运动量表(Alberta Infant Motor Scale)[42]等，MAL、ABILHAND也有专门用于测试儿童上肢功能的版本。

目前还有针对特定病种人群的上肢功能评定，如脑卒中影响量表(Stroke Impact Scale,SIS)，这是一个专门用于脑卒中患者的量表，采用5级评分评估脑卒中后患者8个方面的日常活动能力。

5 小结

随着疾病的进程，部分偏瘫患者可一定程度恢复上肢功能，而许多患者偏瘫侧肢体则只能被动地由患者本人及其照护者照顾。针对偏瘫患者上肢康复的干预目标大不相同。我们需要根据患者的实际情况，在科研以及临床工作中选择合适的、信效度好的量表进行评估。

5.1 根据患者的情况选择合适的量表

对于患肢主动功能恢复可能性较小的患者，康复的重点在于改善患者的被动功能，如减轻患肢的护理困难、减少护理时间，或减少护理所需人数。可以采用诸如LASIS来评价患者的依赖性或护理人员的负担[43]。MAL、ABILHAND等量表则更多用来评估患者完成一些综合性主动活动的能力。在患者肢体存在选择性自主运动能力，但肌肉过度活动限制了主动功能(如影响了运动质量和速度)的情况下，可以用局部运动功能评定来进行评价。常用的上肢局部功能评定方法包括ARAT、WMFT等。

5.2 考虑患者的体验

总体来说，用评价患者总体健康状况或生活质量的量表来评价康复治疗是否有效，不是一个理想的方式。但还是要设法了解患者的体验，方法包括：用文字描述的评定量表或直观模拟评定量表对患者的受益进行总体评价；患者和照护人员对康复治疗的满意度调查。也可以考虑用一些定性研究了解康复过程中患者的体验。

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Advance in Tools for Evaluation of Upper Limb Function in Hemiplegics(review)

MENG Di-juan,XU Gui-hua,SUN Rong,et al. School of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,Jiangsu,China

Hemiplegia is a common dysfunction after neurological impairment,such as acute cerebrovascular diseases,presenting as limbs functional loss especially the upper limbs,which strongly affected the activities of daily living and quality of life.This paper summarized the present tools for evaluating the upper limbs function of hemiplegics.

upper limb function;hemiplegia;measure;review

R493

A

1006-9771(2013)11-1032-04

2013-02-14

2013-03-24)

江苏省“六大高峰人才”第六批资助项目(No.2009-D-37)。

1.南京中医药大学护理学院，江苏南京市210023；2.江苏大学护理系，江苏镇江市212013。作者简介：孟娣娟(1977-)，女，江苏涟水县人，硕士，讲师，主要研究方向：慢性病护理和老年康复。通讯作者：徐桂华，博士生导师。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.009