胸乳入路腔镜下甲状腺切除术的体会

丁朝晖

（泰兴市中医院普外科，江苏 泰兴 225400）

胸乳入路腔镜下甲状腺切除术的体会

丁朝晖

（泰兴市中医院普外科，江苏 泰兴 225400）

近年来，腔镜甲状腺手术得到快速发展，探索了各种手术径路，手术适应证随着超声刀的应用和医师技术的提高范围不断扩大，并发症越来越低，操作隧道的建立也是一种创伤，而腔镜的放大作用，使外科医师能进行更精准的解剖操作，术后并发症减少，颈部无手术瘢痕的美容效果，与传统开放手术相比，越来越受到医师的推崇和患者特别是年轻女性的亲睐，随着进一步的手术方案改进和探索，精准腔镜甲状腺是未来发展方向[1]。

甲状腺疾病；腔镜甲状腺切除

甲状腺疾病多见于中青年女性，传统颈部手术导致颈部永久性手术瘢痕，影响美容，经胸前壁乳晕入路行腔镜下甲状腺切除，可以避免颈部瘢痕，切口微小化和隐藏，达到美容效果，另外，腔镜下甲状腺切除还具有术野清晰，视野放大，可以精细解剖，避免了副损伤，减少术中出血，术后恢复快等有点[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2010年10月至2013年4月共35例经前胸壁乳晕入路腔镜下甲状腺切除患者，其中女性32例，男性3例，中位年龄28岁。所有病例术前均行甲状腺彩超，CT，甲状腺功能检查，术中行快速病理定性，其中单侧28例，双侧7例，单纯甲状腺瘤15例，囊肿13例，结节性甲状腺肿5例，28例行甲状腺肿瘤切除术，5例行双侧甲状腺大部切除术。

1.2 方法

采用全麻，患者斜坡卧位，改良截石位，肩颈部垫高颈后伸，术者站于患者两腿之间，助手站于患者右侧，于胸骨第四肋间处作长约1cm横切口，做进镜孔，两侧乳晕内上缘长约0.5cm切口，作为操作孔，深达颈阔肌深面，用气腹针从进镜孔切口向上呈扇形注射肾上腺素（1∶100），采用5号宫颈扩条经切口，在深筋膜浅面扇形穿刺，建立操作隧道，各切口内置入相应套管，器械，直视下用超声刀分离胸筋膜皮下筋膜，颈阔肌深面，上达甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧，建立操作空间，切开颈白线，甲状腺外层被摸，显露甲状腺，气腹压力控制在6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）[3]。其中28例行腔镜下单纯切除，术中找到甲状腺肿瘤后，直接将结节和周围部分腺体切除，其余均行双侧甲状腺大部切除术，将甲状腺前肌群推向外侧，超声刀游离甲状腺下动静脉和中静脉，将甲状腺向上内侧翻转，从后面显露甲状腺上动静脉，超声刀凝固切断，离断甲状腺悬韧带及峡部，切除甲状腺前部大部腺体，保留后侧少量甲状腺组织，用同样方式行另一侧甲状腺大部切除，取出标本送快速病理，行次全切除术中有5例显露喉返神经，未见明显副损伤，所有患者，气管拔管后无声嘶，放置带侧孔负压引流管，缝合切口，术后处理及注意事项同传统开放手术。

2 结 果

2.1 术式与手术时间

28例行单纯肿块切除，平均手术时间80min，术中无明显出血，5例行“双侧次全切除+峡部切除术”，平均手术时间140min，出血约40mL，无中转手术。

2.2 术后情况

均未出现喉返神经，甲状旁腺损伤，有2例皮下气肿，术后第二天消失，6例自觉颈胸部皮肤发紧不适，1～2个月后缓解，术后平均住院时间4.5d，6例术后引流液较多，平均拔管时间3d。

2.3 病理结果

术后大病理证实为甲状腺腺瘤，囊肿，结节性甲状腺肿。

3 小 结

虽然“经胸前壁乳晕入路腔镜下甲状腺切除术”并不是真正意义的微创，但却是一种美容手术，特别对年轻女性。由于技术原因，我们将甲状腺腺瘤，囊肿，结节性甲状腺肿作为该术式的手术适应证，但随着腔镜技术的提高，将来可对原发性，继发性甲亢，低度恶性的甲状腺癌，术前检查无淋巴结转移的孤立结节，肿瘤直径＜3cm，亦可以手术[4]。

术中注意事项：①颈胸部皮下分离操作空间时，要准确掌握分离层次，避免出血，准确的层面还可避免脂肪液化和皮肤烧灼伤，避免皮瓣厚薄不均，以减少术后出现皮瓣凹凸不平 现象。②正确使用超声刀，对甲状腺上下动静脉，中静脉要一次性夹闭，慢档切割，可采用防坡堤技术，切割腺体组织时，夹闭组织不宜过多，避免出血。金属刀头尽量不接触气管，食管，甲状腺后方，在切割时可通过旋转，使金属刀头离开气管等，从而避免热损伤。③充分暴露甲状腺，必要时可采用牵拉悬吊切断甲状腺前肌群的方法。④精细解剖，必要时，解剖喉返神经，谨慎处理甲状腺血管。⑤行大部切除术，常规处理顺序为外侧—下极—峡部—上极，尽可能先处理中静脉。⑥保护好神经：游离甲状腺上中下血管都要紧贴腺体操作，次全切除时，应保留腺体背面的完整，当术野出血时，不可用超声刀盲目钳夹止血，这样易致神经损伤[5-9]。

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1671-8194（2013）28-0069-02