输尿管镜联合钬激光治疗输尿管结石的体会

郭小松

（南京市浦口区中心医院泌尿外科，江苏 南京 211800）

输尿管镜联合钬激光治疗输尿管结石的体会

郭小松

（南京市浦口区中心医院泌尿外科，江苏 南京 211800）

目的 探讨输尿管镜联合钬激光碎石治疗输尿管结石的体会。方法 采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石48例，其中单侧输尿管上段结石14例，输尿管下段结石30例，双侧输尿管结石4例。结果 钬激光碎石术的次性碎石治疗后结石排净率91%。手术时间20～105min，平均51min；术后住院1～10d，平均5.3d；结石排净时间2～7周，平均3周。术中输尿管穿孔1例。结论 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石具有安全、有效、并发症少的特点，是治疗泌尿系结石的一可靠方法。

泌尿系结石；输尿管镜；钬激光

很多过去必须开放手术取出的输尿管结石，现在可以通过输尿管镜联合钬激光取出。2010年10月至2013年5月，笔者采用经输尿管镜钬激光碎石术治疗治疗输尿管结石48例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男29例，女19例，年龄18～68岁，平均37岁。其中单侧输尿管上段结石9例。输尿管下段结石30例。双侧输尿管结石4例，其中双侧下段结石3例，一侧上段、一侧下段1例，无双侧上段结石病例。结石横径4～12mm，长径6～15mm。5例曾行1～3次ESWL术，结石粉碎效果不佳。所有患者均经B超、尿路X线平片、CTU诊断。

1.2 手术方法

输尿管下段结石采用持续硬脊膜外阻滞麻醉，上段结石采用全麻，手术体位取截石位。采用wolf f8/9.8输尿管硬镜，Dornier Medilas H 20钬激光机。用输尿管硬镜置入，设置功率为（0.8～1.2）/（8～10）Hz。于患侧输尿管在灌注泵辅助下直接进镜，看到结石后从输尿管镜操作孔插入钬激光光纤，轻抵结石，进行碎石，若发现有可能移位的可用套石篮将结石固定，再行碎石，合并息肉的用钬激光予以切除，对输尿管上段结石，碎石时结石若进人肾盂后可跟踪进入肾盂，将肾盂内水吸出，见到结石后继续碎石，若窥视不到，置F5双J管l根，术后结合体外碎石。对部分肾盂结石经尿道碎石时可同时接负压吸引间断吸引，以减少液体外渗。结石必须击碎至直径＜3mm，以利于排出。碎石后常规留置双J管2～4周，所有患者均留置导尿1～3d。

2 结 果

单次粉碎排净率100%。44例一次碎石成功，排净时间2～7周，平均21d。1例输尿管穿孔行保守治疗7～14d治愈。手术时间为20～105min，平均51min。术后住院1～10d，平均5.3d。术后均有不同程度肉眼血尿，经对症处理后治愈。

3 讨 论

钬激光是可以利用的最有效的碎石器。以脉冲方式发射，波长为2.1μm，组织穿透深度为0.4mm[1]，脉冲发射时间极短为0.25ms，瞬时功率可达到10kW，可以粉碎各种成分和密度的结石[2]。应用钬激光时，对不同部位的结石，采用不同的功率。对输尿管结石钬激光碎石时功率应设定在0.5～1.0 J/8～10 Hz范围内，＞1.0 J时，可能产生较大碎石块，不利于结石的排出。碎石时从结石边缘开始，呈“蚕食”式碎石，即光导纤维的顶端应抵住结石的侧面，通过碎石在边缘表面产生一个腔隙，而后反复移动光纤顶端进行碎石，将腔隙扩大。对大的输尿管结石，经尿道碎石时为了减少液体外渗，可同时从另一接口接负压吸引器间断吸引，以节约时间，大的能取出的取出，小的用水冲出。在输尿管碎石过程中结石可能会移位至肾盂或肾盏。为了防止结石移位笔者采取以下措施：①碎石过程中尽量减慢注水速度，以免冲水导致结石移位；②设定功率在＜1.0J/10Hz以内，因为功率越大结石越易移位[3]；③使用套石蓝固定结石再行激光碎石。④碎石过程中组织出血，先行止血，再行碎石，保持视野清晰碎石效果满意。术后常规放置双j管可防止继发性水肿、出血、输尿管损伤，尤其是防止排石过程石街的形成导致尿路感染引起肾功能减退。本组术后常规留置双J管，2～4周后拔除，双J管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双J管下滑，有助结石排出；尤其可防止排石过程中石街造成的感染或肾功能减退，以及排石引起的疼痛；亦可防止输尿管狭窄及穿孔。本组1例手术后发现尿漏，通过留置导管，起到支撑作用，后保守治愈。

钬激光联合输尿管镜将钬激光光纤引导至结石部位，将结石粉碎后取出，既保留了输尿管镜处理结石直观、微创的特点，又能充分发挥钬激光碎石安全、有效、快速的优势，减少中转开腹，减轻了手术后早期炎症反应，缩短手术时间，加快患者的康复。钬激光联合输尿管镜治疗输尿管结石具有如下优点：①一次性碎石率高；②手术时间短，创伤小，可同时处理息肉和狭窄；③住院时间短[4]。是目前较为理想的碎石手段。

[1] Yip KH,Lee F,Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:an outpatient procedure[J].J Endourol,1998,12(3):241-246.

[2] Wollin TA,Razvi HA,Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].J Endourol,1999,13(7):499-503.

[3] Kuo RL,Aslan P,Zhong P,et al.Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection[J].J Endourol,1998,12(6):523-527.

[4] 袁润强,魏佳莉,李志坚,等.钬激光、eswl、气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2001,16(1):456-457.

R693.4

B

1671-8194（2013）28-0067-01