输尿管镜下钬激光联合吸附系统治疗输尿管结石36例

侯国军 吴文元*

（延边大学附属医院泌尿外科，吉林 延吉 133000）

输尿管镜下钬激光联合吸附系统治疗输尿管结石36例

侯国军 吴文元*

（延边大学附属医院泌尿外科，吉林 延吉 133000）

目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石方法。方法 在输尿管镜下钬激光联合超声气碎石吸附系统来治疗36例输尿管结石，分析手术时间、各种并发症发生情况。结果 手术时间（25±13.1）min ；34例碎石成功，约占94.4%。术后平均住院时间（5.0±3.2）d；随访3个月时，结石排净率为97.9%。随访1～6个月未见明显并发症。结论 输尿管镜下钬激光联合超声碎石吸附系统治疗输尿管结石是一种微创、高效、安全的方法，值得推广。

输尿管结石；输尿管镜；钬激光；吸附系统

输尿管结石是泌尿外科常见病，输尿管镜下钬激光碎石术是目前公认的治疗药物排石及体外冲击波碎石失败的输尿管结石的有效手段。但实际应用中发现，输尿管镜下碎石治疗对设备及技术水平的要求较高[1,2]，为了得到清晰的手术视野及操作空间，术中必须用注射器或灌注泵注入生理盐水，因回流差，操作过程中容易导致肾盂压力过高，视野欠佳或引起肾盂及输尿管穿孔、破裂、尿外渗，感染等并发症[3]。2010年7月至2011年1月我们大胆尝试用钬激光光纤与瑞士EMS超声碎石吸附系统联合治疗输尿管结石患者36例，此方法在输尿管镜下可持续冲洗回流系统，既保证了清晰的术野，又防止肾盂内压力上升过高，有效地避免各种并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者36例，男21例，女15例；年龄17～69岁，平均年龄46岁；病史1d～4年；28例曾行ESWL治疗，效果不佳。左侧结石11例，右侧结石17例，双侧结石8例。输尿管中下段结石26例，上段结石10例。10例结石合并息肉或肉芽包裹，息肉长度0.5～1.2cm，结石大小0.8～2.0cm。所有患者均行B超、腹部平片加静脉肾孟造影检查，部分患者行CTU或MRU检查。

1.2 手术方法

患者采用连续硬膜外麻醉或全麻、静脉麻醉等，取截石位。选用Fr3瑞士EMS超声碎石中空探针，与超声碎石手柄相连接，然后用µ360钬激光光纤，经过超声碎石手柄插入中空探针内，由前端伸出，原超声碎石手柄的后盖处用自制胶皮垫（安瓶盖）来封闭，超声碎石手柄侧面的吸附管道孔与EMS碎石机的吸附系统连接，由脚踏板来控制吸附。设定美国“科医人”100W钬激光碎石机的功率为1.0～1.2J/10～12Hz，用灌注泵持续灌注生理盐水的同时，在输尿管导管的引导下插入wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜，缓慢到达输尿管内结石的位置，撤出输尿管导管，由操作通道插入内藏钬激光光纤的超声碎石探针，并启动负压吸引装置，这样冲洗液由输尿管镜的操作通道流进，再由中空的超声碎石探针及钬激光光纤的间隙排出。这样形成一个可持续冲洗回路，保持良好的视野，有保证肾盂内压力不高。如果结石被息肉或肉芽包裹，先予钬激光汽化、切割至显露结石下端，直视下自结石边缘开始碎石，把结石粉碎至3mm以下，常规放置F4.7双J管，术后1个月复查腹部平片（KUB）或B超，术后1～3个月视结石粉碎排石情况决定拔除双J管。

2 结 果

本组患者36例，手术时间（25±13.1）min；钬激碎石时间8～25min，平均16min。34例碎石成功，约占94.4%（34/36）。12例并发息肉均用钬激光汽化处理成功，术后平均住院时间（5.0±3.2）d；术后发热13例次；所有患者均有轻度血尿，1～4d后消失；手术侧腰痛19例，于术后2～3d消失。2例因输尿管扭曲、输尿管口狭窄输尿管镜无法插入而改行腹腔镜下输尿管切开取石术；术后双J管留置时间2周至3个月，随访3个月时，结石排净率为97.9%（35/36）。随访1～6个月未见明显并发症。

3 讨 论

钬激光波长2100nm，通过光纤脉冲式传送高能量，能瞬间击碎任何成分的结石，但热损伤较轻微，组织穿透深度0.5mm以内[4]。能将结石到碎裂2mm以内，利于排出，适用于息肉包裹性结石和复杂性输尿管结石。所以输尿管镜下钬激光碎石术是目前公认的治疗输尿管结石的有效方法。但输尿管及肾盂空间较小，插入输尿管镜必须用灌注泵或注射器推注生理盐水的同时进境，碎石的时候也同样为了保持清晰的术野而间断或持续冲洗，这样容易导致肾盂压力过高引起肾盂破裂或肾周积液、感染的扩散，以及将结石冲回肾内而操作失败等问题，尤其是结石较大，复杂且输尿管及肾盂扩张明显，肾积水合并感染或积脓的时候以上问题更突出。实践过程中为了减少肾盂内压力，我们曾试过各种方法，如先在输尿管内插入一输尿管导管到肾盂内，然后再导管旁插入输尿管镜，这样肾盂压力升到已经程度以后冲洗液可以从导管排到体外，但此方法因为输尿管空间变窄，无法插入输尿管镜或对输尿管壁的挤压明显，损伤较大，容易引起输尿管黏膜的撕脱、穿孔、以后输尿管狭窄等并发症。有时不得不操作一段时间后在停止灌注，放开阀门将肾盂内的冲洗液排除，这样容易黏膜出血，又影响手术时间。我们发现输尿管镜下超声碎石虽然碎石效率没有钬激光高，但由于超声碎石探针为中空的管道，通过负压吸引装置可以有效地将结石及冲洗液吸出体外，解决了肾盂压力过高的问题，又保持了良好的视野。我们利用瑞士EMS第三代超声气压弹道碎石清石系统将钬激光和超声碎石吸附系统的优点结合在一起。我们先超声中空探针与其手柄连接，将手柄的后盖拧开，然后固定自制胶皮垫。胶皮垫中央有小孔，钬激光光纤能通过小孔及手柄再进到中空探针内从前端伸出，手柄与负压吸引装置连接并启动，这样超声探针与钬激光的间隙可以吸附，在灌注泵注入或注射器推注生理盐水的同时插入输尿管镜，到达病变部位以后插入超声探针，形成持续冲洗回流装置。这样既能保持良好的手术视野，又能有效地减低肾盂内压力，避免了肾盂破裂，细菌及毒素吸收，肾周积液等并发症，可又能吸引结石碎块不会冲回肾内。同时用超声探针很好的固定住纤细容易弯曲的钬激光光纤，减少晃动，避免了误伤输尿管黏膜，又起到了保护昂贵的输尿管镜头的作用。本组36例患者一次性碎石成功率94.40%，均无严重并发症。

输尿管镜下钬激光联合超声吸附系统碎石术可以成功地治疗绝大多数输尿管结石，是一种安全、高效的微创治疗方法，具有一次性碎石率高、手术时间短、恢复快等优点，值得在临床上推广。

[1] 廖国强,吴强,袁涛,等.输尿管镜下碎石术失败的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(7):501-504.

[2] 石海燕,朱蜀狭,刘东亮,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石并发症分析[J].四川医学2009,30(8):1302-1304.

[3] 卓文利,许庭昭,林文洪,等.输尿管镜手术并发症分析与防治[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(12):846-848.

[4] 盛畅,王大伟,鲁军,等.输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(11):846-848.

R693.4

B

1671-8194（2013）28-0061-02

*通讯作者：E-mail：wuwenyuan74@163.com