在临床上带教由专科医师转岗的全科医师的体会

郭 芳，王以新，陈顺华,张 衡，冯 妍

现阶段我国全科医学制度发展的瓶颈是合格的全科医师的匮乏。从长远看，我国全科医师将主要通过全科医师规范化培训进行培养[1]，但是大批量规范化培养的全科医师投放到全科第一线还有待时日，当前仍以岗位培训为重点。目前对由其他临床专业转岗来的全科医师应该积极进行全方位培养，包括人文素养、医德和学风的教育，全科临床诊疗技能的培训，科研意识和科研能力的培养等。2011年夏北京安贞医院全科医疗科在新落成的门诊楼10层正式成立，有两间诊室，没有病房。建科之初科内医师很少，后来陆续有心血管专业的数位医师加盟，年轻医师的到来给科室带来了生机，但由于他们是工作几年的心脏科医师，又是心血管专业的硕士、博士，医疗服务意识和临床知识结构及技能储备还不能完全满足全科医疗门诊的需求。于是科室领导鼓励他们参加了北京市的全科医疗服务转岗培训，全面概括地学习了全科医学理念及临床技能，并考取了全科医学上岗证。经过初步的课程及操作转岗培训，在工作中能看到他们的进步。但全科医学与其他专科一样需要继续学习甚至终身学习，取得上岗证只是第一步，如何让他们在临床实践中进一步进入角色，成长为称职的三甲医院的全科医师，是全科教学中面临的一个实际问题。在近两年的临床实践中，我们主要从以下4个方面来进行全科临床中的转岗带教工作，现把培训中的点滴经验及遇到的困惑与各位同道交流切磋。

1 将全科医疗服务意识深植于头脑

全科医疗强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对患者进行不间断的管理和服务，并在必要时协调其他资源[2]。年轻的心脏科医师虽然经过了全科服务理念的理论培训，被“洗过脑”了，但回到临床中又是另一回事。比如在心脏科门诊，患者看完心脏的问题，如果还有其他健康上的困惑，医生可能会说“这不是我们科的问题”，剩下一脸茫然的患者无所适从。但在全科门诊，全科医师面对患者就不允许出现这种局面，即使全科医师的临床经验还不够全面，至少要耐心地听完患者的诉求，给他指出来：比如“这些问题您可以到泌尿外科进一步治疗”、“那些问题您可以到精神心理科跟专业的医生聊聊”。当然如果临床技能允许，尽可能给患者提供更多的诊疗，一站式服务最受老年患者欢迎。有时患者会一家人来就诊，或一个人带着全家人的健康问题来咨询，作为全科医师，应该尽可能地给予指导，超出技术能力外的过于专业的问题要给他指出应就诊的科室。总之，在全科门诊做全科医师，应能起到初级综合保健的作用，要对患者进行全方位的全程的医疗指导和服务。这是与做心脏科医生、脑科医生等不同的。有了服务意识的转变，才会更快更好地完善临床技术储备。

2 扩展临床技能的覆盖面，满足全科医疗的需要

像上面提到的，全科门诊常需要医师临床知识广博，能满足患者的基本医疗，不需要每门专业都很深入。在实践中掌握这个“全”和“专”的度并非易事，在国际上不同国家和地区都不一样，甚至在不同的医院也有区别。这给从专科转到全科的医师带来了工作难度。有时推荐患者去某专科进一步诊治，患者会不满地责问：你这不是全科吗？患者对全科两字望文生义固然有失偏颇，但业务范围的界定细则确实亟需完善。发达国家的全科医师培训制度是所有的医师首先受到严格的全科培训，成为合格的全科医师，然后才有可能进一步受训成为专科医师[3]。我们国家引进全科医师制度较晚，医学院毕业生进到医院直接就是专科医师，缺少了全科医师这一重要环节，所以在现阶段才出现了这种从专科向全科的“逆培养”。其实专科医师又何以不需博呢？试想一下，没有扎实广博的全科临床基础，怎么可能成为真正的专科医师，更不用说专家、大师。没有博、何以专？只有先博而后精，没有只精而不博。那些在专科领域真正优秀的大师，都是在实践中触类旁通日积月累地打下了广博的基础，而后才成了人们眼中的大家。譬如安贞医院有些心外科大家甚至将治学的触角都伸到了祖国传统医学理论。

做专科医师都需要宽泛的临床底子，何况一个优秀的全科医师。如果只是简单地告诉我们的前心脏科医师：尽己所能拓宽临床技能以便做个全科医师，他可能会无从下手或有畏惧情绪，有的大夫上过全科转岗培训课后就跟我说：给我年薪百万我也达不到这个水平。我就从门诊的具体工作入手引导年轻大夫：比如，不少患者是拿着化验单来看全科的，各科化验都有，你都能做出合理解读吗?如果不能，怎么办？通读实用检验教材，记不住理解不透，再深入复习生化教科书，许多问题就迎刃而解了。由于医保政策的细化，来全科门诊取药的患者急剧增多，涉及几乎全部临床专业，我们的工作不是简单地开药，要熟悉常用药的适应证、禁忌证等，尤其是药物间的相互作用及不良反应，帮助患者合理调配。由于种种原因，个别患者同时服二十种中西药，各专科的医师都不能综合调药，这时候患者只能救助全科医师。全科大夫怎么办？临诊之余有针对性地读书，药理学、实用内科学，甚至中医和妇科学等。全科门诊涉及病种太多，我们以内科老年慢性病为重点，掌握各专业最常见的疾病，包括妇科、儿科的常见病，甚至中医的诊疗手段都有粗浅的涉及。技术转型的手段就是一个通用模式，临诊碰到问题，就及时地、有针对性地解决问题，通过读书、查文献、向各专业专家请教、去专科病房旁听查房、多听院内的学术报告等多种方式，让年轻医师学会自我培训，授之以渔。经过诸如此类的临床、读书、反复循环，我们年轻医师的临床技能都上了一个台阶，对全科医学有了更深的认识，从技术层面使原先的专科医师进入了全科医师的角色，多少领悟了其中真味，欲穷千里目更上一层楼。经过近两年的全科临床培训，受训医师感叹：假如现在重回心血管专业，我会做得更好。事实上，这类有专业特长的全科医师备受患者欢迎，最近社区居民呼吁专科医师来到身边就反映了这个需求。

3 科研能力的再提高

由于做过数年的心脏科临床而且有硕博的科研训练，我们科的几位医师都有一定的心血管专业相关的科研经历并发表过层次不低的学术论文论著。在全科，科研培训的重点是拓宽他们的科研视野，研究范围不再只局限于心脏专业，可以在全科现有的多样化的疾病谱上寻找科研兴趣点，或者将涉及多专业的研究点连成线、铺成面，更接近转化医学的真髓。例如，将女性冠心病的发病特点与围绝经期和脂代谢紊乱联系在一起，深入探索其中的内在联系。将心血管专业和内分泌专业及妇科专业的知识结合在一起进行研究，这比仅仅从心内科的角度切入更立体更具研究意义。

4 贯穿始终地提高人文素养

人文素养包括思想道德、文化素养、专业水平和身心素质四个方面，是在先天与后天的共同作用下形成的人的身心发展的总体水平，它是人的内在品质，可以通过行为方式、思维品质和精神境界等表现出来[4]。无论是哪类医师都要学会做人，学会做事，都离不开人文素质。对全科医师来说，尤其不能因专业学习而忽视了对思想道德的提高，它是做好临床工作的基础。只懂医技为“匠”，同时具备良好的素质方能为“大医”。

我们的全科师资在教育处的指导下非常重视全科医师的人文教育，通过多种方式全面提高他们的素质。向全科医师推荐精心选择的经典书目，鼓励大家在一起交流读书心得；选择合适的影片组织大家观看，并结合读书活动，学习古今中外有重要意义的历史事件、人物传记及文学名著；引导大家在微博上发表读书感悟，交流医患沟通案例，表达感悟和启示，年轻医师很踊跃；请院内外德高望重的老前辈讲座，如我院老院长洪昭光教授讲身心保健、中央党校教授讲解当代各国时局；与综合素养高的前辈多接触交流，言传身教使年轻的全科医师受到熏陶和鼓励，潜移默化功不可没；组织医师们到社会福利院义诊，与福利院的老人多交流，理解人老力衰的窘境，增强爱心；借鉴国外经验，进行情景教学、案例分析，从媒体上的医患纠纷中总结教训，引导大家思考：如果我是当事人我会怎样做，结果又会怎样？鼓励全科医生踊跃发言，畅谈感受心得；从中年医师中培养业余人文师资，起到示范作用，带动年轻医师重视素质培养，而不只是临床技术教学，既具仙术又怀慈心。

经过上述人文培训，培养了年轻医师的仁心，他们的工作热情明显高涨，与患者及同事的沟通技巧明显提高。门诊就诊率大幅提高，尽管患者对医保政策有不满意之处，但因全科医师的同情、耐心和宽容，医患摩擦渐趋减少。医师之间也增强了沟通。科室氛围更加阳光向上，医生的职业自豪感有明显回归。我们进行了人文培训前与培训后患者满意度的调查比较，并对全科医师及他们的上级医师深度访谈，结果都是令人欣慰的。

上述逐项实践研究表明，对全科医师进行转岗培训必须有一支热爱全科医学、自身综合素质过硬的师资，而且培训必须贯穿始终，不能是阶段性、课程性的，应该延伸到课程性转岗培训之后的继续教育。这是一项任重而道远的艰巨工作，需要整整一代人的努力。西方国家通常读完普通大学才开始医学教育，这是有长远眼光的，值得借鉴。尽管我们的临床继续转岗教育经验还不够丰富，但它是可行的，在规范化培训的全科医师投入临床之前，这种培训尤具现实意义，否则短时期内全科医师制度很容易踯躅不前。

由于安贞医院全科医疗科正式建科不足两年，在此汇报了本阶段的教育实践，包括培训的过程和初步效果，目的是证实在临床实践中培训更有收益，鼓舞大家增强信心、重视全科转岗教育并积极投身到实践中，亲手采摘劳动成果。

目前我国的医疗卫生事业正经历由专科时代向全科与专科并举时代的过渡，急需技术和人文素质都过硬的优秀的全科医师，全科医师的全方位持久性的综合培训势在必行。我们迎来了良好的起步期，应该不畏艰险迎难而上，责无旁贷地当好铺路石，传稳接力棒，培养后学成就全科医学大业。

1 线福华,路孝琴,吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学,2012,15(22):2498-2501.

2 吕兆丰.全科医学概论[M].北京：高等教育出版社,2010.

3 杜兆晖，毛秀珍.社区全科教学师资培养方法的探索[J].中国全科医学,2010,13(11):3485.

4 蒋祎，陈俊国，等.全科医师人文医学执业技能培训体系的构建[J].中华医学教育杂志，2010，30(6)：836-837.