基本公共卫生服务均等化服务项目落实障碍的供方意向分析

李昊翰，励晓红，吕 军，徐汉波，郝 超，郝 模

保障公民基本生存权和发展权是政府必须履行的职责。2009年新医改方案中将基本公共卫生服务均等化 (下文简称均等化)列为五项重点工作之一，体现出我国政府履行职责以实现过渡转型的决心［1-2］。作为全国性民生工程，均等化初设9类领域服务项目，涉及供、需、管三方主体，包含计划、筹资、提供、接受及监控等多环节［3］，不同类别服务项目对各主体及环节的要求有所不同。均等化自开展以来已取得一定成绩，但服务提供者在具体操作过程中仍感受到人手不够、经费不足以支撑成本、服务效果不理想等问题［4-7］。而作为联系管、需两方桥梁的提供者，其主动性、积极性和工作完成度对均等化的实施尤为重要，从其角度进行分析能较全面反映各服务项目实施障碍。因此，本研究从供方视角分析均等化各服务项目落实过程中存在的障碍，明确各障碍项目间差异和轻重缓急，为下一步落实好均等化、管理层提高管理效率提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本次调查于2011年2月采用立意抽样调查原则，选取常州市本级和下属7个区 (市)级供方作为代表。在本研究中，供方是广义概念，可分为直接或间接提供、监管卫生服务的人员，包括:各级政府分管卫生的区 (市)长、政协委员，各级卫生局、疾病预防控制中心、卫生监督机构、妇幼保健院、社区卫生服务中心 (乡镇卫生院)和社区卫生服务站 (村卫生室)的党政领导及相关职能业务科室人员等。本次调查共发放问卷1 064份，回收有效问卷1 059份，有效回收率为99.53%。

1.2 调查方法 自拟意向调查表，采取自填问卷调查方式，就常州市供方人员对均等化9类领域服务项目及2个重大项目在落实过程中存在的障碍进行调查。调查表由常州市卫生局组织下发并回收，所有调查表均通过两轮质量审核控制。

1.3 调查内容 调查内容为均等化9类领域服务项目及2个重大项目的落实障碍。为形成调查内容，先系统查阅2006—2010年均等化相关文献330篇，总结归纳全国层面均等化服务项目落实的9个主要障碍;再运用专家论证，明确这9个障碍在常州市均存在。基于调查目标，为区分各障碍严重程度，每份调查表针对各服务项目最多可选择三条最严重的障碍。备选障碍具体包括:“资金投入不到位”、“供方认识水平不够”、“供方人员素质不高”、“供方人员数量不够”、“管理能力不够”、“制度建设能力不够”、“地理可及性差”、“居民消费能力不够”、“居民配合程度不高”。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0软件建立数据库，SPSS 16.0软件对数据进行认同率计算，对结果进行描述性分析，多组间数据比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 供方对均等化各服务项目实现障碍的意向〔n(%)〕Table 1 The obstacles for equalizing specific basic public health services

2 结果

从各障碍来看，“资金投入不到位”的认同率与其他障碍相比，在所有项目中都是最高的;“供方人员数量不够”的认同率在6个服务项目中位列第二;“居民配合程度不高”的认同率在5个服务项目中位列第二，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。“资金投入不到位”的认同率最高达80.1%，最低为55.3%;“供方人员数量不够”的认同率最高达57.0%，最低为34.8%;“居民配合程度不高”的认同率最高达58.2%，最低为36.9%;三个障碍认同率的极差分别为24.8%、22.2%、21.3%。见表1。

3 讨论

自2009年基本公共卫生服务均等化全面铺开，已有一定数量的相关理论和实践研究。但现有研究大多是基于宏观管理视角的理论研究，提及的障碍不够全面，鲜有从供方视角进行的研究。因此，本研究从供方视角针对各服务项目具体落实过程中存在的障碍进行调查，希望回答好“主要障碍是什么”、“均等化各服务项目的重难点又是什么”等问题，为管理层明确各服务项目重难点、针对性地解决均等化落实障碍提供信息。

3.1 保障均等化资金到位仍是重点和难点 任何服务项目的有效运行首先取决于资源的投入程度［8］。虽然政府已给予足够重视［9］，但均等化财政投入总量不足的问题依旧存在，且受到研究者普遍关注。余苏珍等［4］提到，2009年的医药卫生体制改革设立了专项资金，但相对于庞大的人口总量仍然难以满足需要。杨林等［10］指出由于财政体制的不完善而导致基本公共卫生服务供给失衡。再从本研究结果来看，半数以上供方人员认为资金投入难以覆盖服务提供成本也印证了该观点。结合已有研究分析，导致该障碍的原因主要有两点:第一，财政在项目间投入不均衡，如“城乡居民健康档案管理”等对资金依赖性较强的服务项目财政投入分摊不够;第二，不同地区间由于地理环境、风俗习惯等因素导致服务项目提供成本差异性较大。可见，为解决该障碍至少需要实现地区间及项目间财政投入的均等化。首先，为使各地区基本公共服务项目趋于均衡水平，需至少兼顾人力成本、耗材、交通费、地理差异、风俗习惯等因素，分别测算各地区均等化服务项目提供成本，明确地区间差异，进行针对性、差异性的财政补贴;其次，需根据资金依赖程度、人群覆盖程度等服务项目特征，合理划分项目间财政投入分摊比例，保证项目间资金的均等化。

3.2 供方人员数量不足制约服务项目落实 供方人员，尤其是基层卫生人员作为均等化提供的主力军，直接关乎服务项目提供的数量和质量。池思晓［11］明确提出从事公共卫生服务的人员不足、整体素质不高、职业化水平较低的问题。朱晓丽等［12］得出“基层医疗卫生服务技术人员数量依然难以满足日益增长的服务需求”的结论。而在本研究中，众多供方人员意识到现有人员难以满足服务需求，可见该问题已十分突出。我国公共卫生供方人员，尤其是基层卫生人员数量本就捉襟见肘，再加上素质不高，导致服务项目难以落实到位，尤其在“慢性病管理”等对人员数量要求较高的服务项目上更加突出。而卫生人力资源又具有知识密集、培训周期长、继续教育任务重等特点，其培训需要一定的时间成本。若不解决人员稳定来源的问题，势必会酿成大患，为此需从短期和长期两方面考虑。短期来看，应采取政策倾斜和激励的措施稳定现有人员队伍、维持基本人员数量，不同地区可按当地经济水平和生活成本，由地方财政按居民人头数对基层卫生人员进行补贴;从长期考虑，需建立当地人当地医的定向培养机制以实现人员的稳定来源，各地选拔本地适合人员派出接受教育培训，再使用签订合同、倾斜政策等手段使其返乡、留乡行医，达到选得准、回得去、留得住的效果。

3.3 需方配合程度不高需引起重视 如果需方对均等化的认同度和参与度均较低，势必将增大服务项目提供的成本和阻力，影响政策目标实现。闫凤茹等［13］将“民众健康知识薄弱”列为均等化面临的主要问题之一，可见其严重程度。孙兰等［14］明确指出流动性人口对政策了解少，使得服务获取不理想。而本研究在进行现场调查时发现，不了解叶酸对预防新生儿神经管畸形的作用是导致“叶酸发放”服务项目需方配合度较差的主要原因。可见，需方态度和配合度对服务开展的影响越来越大。因此，第一，运用通俗易懂的方式，集合卫生系统内外的人员和组织，确保相关宣传工作落实到位;第二，在基本公共服务均等化服务项目准入阶段引入需方决策机制，让其充分参与到服务项目制定环节中，不但增加了需方的参与度和认同感，更让其自身扮演了宣传者的角色，而这种群体自身内部的宣传速度和效果往往会比官方宣传更好。

1 Moore MH.Creating public value:Strategic management in government［M］ .Cambridge，MA:Harvard University Press，1995.

2 冯显威.促进基本公共卫生服务逐步均等化政策分析［J］.医学与社会，2009，22(7):9-17.

3 石国亮，张超，徐子梁.国外公共服务理论与实践［M］.北京:中国言实出版社，2011:22.

4 余苏珍，王力，王素珍，等.促进基本公共卫生服务均等化的现实困境及对策 ［J］.中国卫生事业管理，2011，28(6):478-479.

5 袁艳.中国基本公共卫生服务均等化的政策困境分析［J］.咸宁学院学报，2010，30(10):10-28.

6 樊立华，段孝建，于玺文，等.城乡基本公共卫生服务均等化存在问题与政策设计［J］.中国公共卫生管理，2011，28(3):225-227.

7 张松荣，刘小立，孙振球.深圳市社区居民就诊行为与影响因素研究［J］.广东医学，2010，31(16):2149-2151.

8 俞水，尹爱田，耿磊，等.卫生服务系统投入问题及目标研究(上)［J］.中国卫生经济，2007，26(11):5-7.

9 张剑，张亮，张翔，等.论基本公共卫生服务均等化 ［J］.医学与社会，2012，25(6):13-68.

10 杨林，王博.关于山东省实现基本公共卫生服务均等化的对策思考［J］.中国海洋大学学报，2011，11(2):56-59.

11 池思晓.实现基本公共卫生服务均等化的人力资源思考 ［J］.现代医院管理，2010，8(6):11-13.

12 朱晓丽，代涛，王芳，等.基本公共卫生服务均等化实施过程中的主要问题分析 ［J］.中国社会医学杂志，2011，28(2):121-124.

13 闫凤茹，卫瑜，程景民，等.全面推进我国基本公共卫生服务均等化的对策研究 ［J］.实用预防医学，2011，18(10):2019-2021.

14 孙兰，宫志敏，姚经建.上海市闵行区流动人口社区卫生服务利用与公共卫生服务均等化现状调查 ［J］.中国健康教育，2010，26(11):879-881.