上海市家庭医生沟通行为现状调查与分析

徐 婷，鲍 勇

家庭医生制度于2011年在上海开始试点并取得了一定成效。然而，研究小组通过调查发现许多上海市民对家庭医生普遍存在不信任的问题，这是影响上海市民家庭医生签约率的主要因素之一[1]。不信任的原因主要有两个方面，一是对家庭医生的专业技术能力存在疑问，另一方面则是因为家庭医生与患者的沟通问题导致的[2]。目前，家庭医生的专业技能培养方面已经得到了各级主管部门的重视，并进行了系统的培训规划，而沟通技能的培养则没有引起足够的重视。本研究通过问卷调查与个人访谈方式获得上海家庭医生与患者的沟通状况的相关资料，采用定量和定性相结合的方法分析家庭医生沟通行为中存在的问题，并提出改进办法。

1 对象与方法

1.1 调查对象 (1)问卷调查对象：采用分层随机抽样的方法，按照经济发展状况在上海市市区、郊区和城乡结合部选取徐汇区、闵行区、金山区3个代表性行政区，由各区卫生局负责人介绍安排，分别选取徐汇区5家、闵行区6家、金山区5家共16家社区卫生服务中心，共有医生1 533名。再从各社区卫生服务中心负责人处获得医生资料和人数，研究小组综合整理资料，剔除因正在外出学习、正在休假、病(事)假等个人原因不能参加本次调研的医生131人，剔除不愿意参加本次调研的医生56人，剩余1 346人；再将剩余的1 346名医生资料编号由2名研究人员录入计算机，根据研究样本设计按编号随机抽取1 300名医生为问卷调查对象。(2)个人访谈对象：由各社区卫生服务中心介绍安排本中心门诊量排名前1～3名的家庭医生共18人，进行个人访谈。这样选择的主要原因是具体了解医患沟通中存在问题的原因和便于下一步研究中对患者的取样。

1.2 调查方法 (1)问卷调查：通过文献回顾法和专家小组讨论法对目前国内外的相关研究进行分析和总结，编制符合我国国情的家庭医生沟通行为调查问卷。问卷主要根据23项的美国内科医学委员会人类行为调查问卷[3]和18项影响医生人际行为的测试[4]，运用Delphi专家讨论法，结合调查要求和我国医疗特点而设计，并进行了信效度检验。调查问卷共分为两个部分，第一部分是调查对象的人口统计学特征，包括性别、年龄、学历、职称、工作年限和沟通需求，这部分数据由医生本人提供。第二部分是医生的沟通行为特征，包括问诊过程中的基本礼仪、对患者的尊重、医生职业素养3个维度共10个方面的问题，采用五刻度Likert量表形式，分为“完成非常好”、“完成较好”、“完成一般”、“完成不好”及“完成非常不好”，分别赋值5、4、3、2、1分，以“完成非常好”和“完成较好”为沟通行为优良。这部分数据由研究人员按该沟通行为医生的完成效果进行评分。于2011年9—10月在上海市上述16家社区卫生服务中心对1 300名家庭医生进行问卷调查，回收有效问卷1 268份，有效回收率为97.5%。(2)个人访谈：对18名家庭医生进行个人访谈。访谈内容包括3个方面，一是沟通过程中主要存在的问题，二是产生这些问题的主要原因，三是医生认为可以改善的途径。访谈内容以书面文字的方式进行记录，主要用于：①与大样本调查数据进行比对；②作为定量研究的参考；③作为研究小组下一步研究患者信任与医生沟通行为间关系的参考。

1.3 统计学方法 研究人员每天调查完毕及时进行问卷的自检与复检工作，发现问题及时处理，保证问卷的质量。问卷结果采用EpiData 3.1数据处理软件录入并建立数据库，采用SPSS 18.0统计软件进行描述性统计分析、单因素分析和Logistic分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生的人口统计学特征 本研究的调查区域涵盖了上海的市区、郊区和城乡结合部，闵行、徐汇、金山3个区的样本量分别占50.3%、33.2%、16.5%，能够较好地反映上海市家庭医生的整体状况。1 268名家庭医生中，女性比例大，年龄段主要集中在21～40岁，学历以大学本科为主，职称以初级和中级职称为主，工作年限以10年以上为主。在沟通需求方面，有1 246人(98.3%)有沟通需求。不同地区、年龄、职称的家庭医生的沟通需求率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、学历、工作年限的家庭医生的沟通需求率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 家庭医生的沟通行为 家庭医生10项沟通行为的总体评分为(3.9±0.4)分。得分最高的一项是“检查过程中温和有礼”，为(4.9±0.1)分；得分最低的一项是“让患者感到舒适与关怀”，为(3.1±0.8)分；完成得较好的项目(得分≥4.0分)包括“检查过程中温和有礼”、“让患者完整诉说病情”、“尊重患者意见和感受”、“探讨患者关心的问题”；完成得不好的项目(得分≤3.3分)包括“与患者有目光交流”和“让患者感到舒适与关怀”。“让患者完整诉说病情”、“检查过程中温和有礼”、“探讨患者关心的问题”、“尊重患者意见和感受”、“诚实坦白”、“在必要时让专科医生加入沟通”的优良率均达到70%以上，但“与患者有目光交流”、“让患者感到舒适与关怀”、“患者需要时提供相应帮助”的优良率比较低。见表2。

通过对18名家庭医生的访谈了解到产生这样情况的原因是大多数医生认为：(1)在患者的就诊过程中对患者彬彬有礼是重要的，因此他们通常会在检查过程中保持温和有礼。(2)医生工作的忙碌和患者的多样性决定医生没有“义务”让患者感到舒适和关怀。(3)在实际操作中，有些项目由于患者较多而没有充足的时间较好地完成，如“热情问候”、“与患者有目光交流”、“在必要时邀请专科医生加入沟通”及“当患者需要时提供相应帮助”。

通过对18名家庭医生的访谈了解到他们认为可以改善的途径有：(1)开展定期培训，让医生充分了解每个沟通项目的重要性和改善沟通行为为诊疗过程带来的优势。(2)请沟通技巧较高的医生或老师进行示范，探讨如何营造良好的沟通氛围。(3)通过培训，学习沟通技巧，并有机会进行练习。

表2 家庭医生沟通行为情况

表1 上海市家庭医生人口统计学特征及沟通需求情况〔n(%)〕

Table1 Demographic characteristics and communication requirements of family doctors in Shanghai

人口统计学特征沟通需求需求率 χ2值 P值区域7.8280.020 闵行区638(50.3)632(99.1) 徐汇区421(33.2)413(98.1) 金山区209(16.5)201(96.2)性别6.3940.511 男340(26.8)327(96.2) 女928(73.2)919(99.0)年龄(岁)14.1590.003 21～30407(32.1)405(99.5) 31～40507(40.0)501(98.8) 41～50210(16.6)201(95.7) 51～60144(11.3)139(96.5)学历3.5830.310 高中及以下287(22.6)279(97.2) 大学本科963(76.0)949(98.5) 硕士研究生及以上18 (1.4)18(100.0)职称24.2790.000 无28 (2.2)26(92.9) 见习期20 (1.6)20(100.0) 初级580(45.7)576(99.3) 中级582(45.9)571(98.1) 高级58 (4.6)53(91.4)工作年限(年)0.0900.993 <27 (0.6)7(100.0) 2～188(14.8)185(98.4) 5～10350(27.6)345(98.6) >10723(57.0)709(98.1)合计1268(100.0)1246(98.3)

2.3 家庭医生沟通行为的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 将家庭医生的总体沟通能力作为因变量，3个维度共10个因素作为自变量，进行单因素分析。问卷中10个变量对家庭医生沟通能力的影响均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3.2 Logistic回归分析 在单因素分析的基础上，将具有统计学意义的影响因素继续进行非条件二项Logistic回归分析，筛选出“探讨患者关心的问题”、“尊重患者的意见和感受”、“让患者感到舒适与关怀”、“诚实坦白”4个有统计学意义的变量(P<0.05，见表4)。

3 讨论

上海市卫生局官方网站于2012年8月公布的最新统计数据显示，目前全市注册的全科医师共4 229名，执业(助理)医师约有52 100名[5]，经过严格规范的全科医学知识和技能培训、取得全科医生资质的医师所占比例仍然较小，仍然需要大量地培养全科(家庭)医生。通过本次对现有家庭医生沟通技能的调查发现，沟通技巧培训的需求非常明显。医学对象是有思想感情的完整个体，全人、完整、持续是生命伦理对医疗服务的基本要求[6]。沟通技能已被纳入全球本科医学教育7项标准之一，缺少共鸣(同情)被看做与技能掌握不够一样，是无能力表现[7]。我国目前的全科(家庭)医生教育模式中通常体现为较重视专业医学医疗技能培养，而忽视人文素养的培养，“重病轻人”、“重医轻防”思想在相当程度还较普遍。家庭医生与患者的沟通是医患关系的重要组成部分，贯穿于整个医疗活动，是提高广大市民对家庭医生制度信任度的一项重要保障[8]。良好有效的沟通是化解矛盾、减少冲突、融洽关系的重要途径。据此本研究提出以下几点进行探讨。

3.1 加强家庭(全科)医生沟通技能的培训 通过调查发现，家庭医生对沟通技巧培训的需求很大，总体需求率为98.3%；初级职称和见习医生的需求率分别达到了99.3%和100.0%。这说明在上海市目前的家庭医生培养内容中，非常欠缺沟通技巧的培养。国内大部分院校未开设专门的医患沟通课程，技能培养更少[6]。刚进入临床的实习/见习家庭医生，对沟通知识和技能的掌握非常有限，面对社区卫生服务中心多样的患者，显得备感困惑、无所适从、容易引起医患纠纷和矛盾，进而产生医患间的不信任[9]。同时，还可以看到工作较长时间的家庭医生，也有沟通技能培养的需求。

表3 影响家庭医生沟通行为的单因素分析

Table3 The single factor analysis of influencing family doctor communication behavior

χ2值P值热情问候14.5810.007让患者完整诉说病情19.8180.003与患者有目光交流19.4010.009检查过程中温和有礼23.9520.004探讨患者关心的问题121.1630.000尊重患者的意见和感受143.1450.000让患者感到舒适与关怀120.0070.005诚实坦白20.5420.000在必要时让专科医生加入沟通22.0670.037当患者需要时提供帮助38.2840.000

表4 影响家庭医生沟通行为的因素Logistic回归分析

Table4 The logistic regression analysis of influencing factors for family doctor communication behavior

bSEWaldχ2值P值OR值95%CI探讨患者关心的问题0.6150.2824.2570.0291.648(1.069,2.427)尊重患者的意见和感受0.5730.2424.3780.0351.661(1.033,2.533)让患者感到舒适与关怀0.9420.26710.5280.0002.323(1.363,3.855)诚实坦白0.8310.22511.2760.0022.671(1.573,4.811)

在沟通技能的培训上，首先要明确的是通过培训和学习是可以能够达到良好效果的[10]。不能等到医学生在进入工作岗位后，自己去“摸索总结”，这将导致巨大的时间成本和患者信任成本[11-12]。具体的培训课程和训练体系将是本课题组进一步研究的主要目标，基本设想的方向包括：丰富带教案例、加强医生法律意识、提高医生职业道德和人文素养、增设基本职业礼仪培训课程、引入管理学中的沟通课程等，全方位改善家庭医生的沟通能力。

3.2 医患沟通过程中需要重视的项目 本研究通过 Logistic回归筛选出的影响医生沟通行为的主要因素为“探讨患者关心的问题”、“尊重患者意见和感受”、“让患者感到舒适与关怀”、“诚实坦白”。其中“诚实坦白”和“让患者感到舒适与关怀”影响强度最大，然后是“探讨患者关心的问题”和“尊重患者意见和感受”。从这个统计分析结果来看，家庭医生与患者沟通时应该具备同理心，并且更重视患者心理层面的关怀，改善沟通能力。

通过对家庭医生沟通行为的描述性分析发现，在家庭医生与患者的实际沟通中，很多属于沟通基本礼仪方面的项目，如热情问候、与患者有目光交流等，但很容易因为就诊患者较多而受到忽视，这些都会影响患者的沟通感受，是家庭医生在实际工作中需要改善的地方。

3.3 局限性和进一步的研究 本次研究对医患沟通行为进行了问卷调查研究，还没有验证医生的沟通行为与患者信任间的关系。因此，本研究小组进一步的研究方向将从医生的沟通行为与患者信任关系方面展开。通过定量的方法进一步找到两个本身复杂多变的变量间的关系，针对患者信任的提高，研究家庭医生沟通培训体系的更多细节问题。

1 谢春艳，胡善联，何江江，等.对家庭医生工作进行现场观察后的思考与建议[J].中国全科医学，2012，15(31)：3592-3601.

2 梁耀元，倪建，黄志碧，等.社区卫生服务居民满意度指数模型的改进研究[J].中国全科医学，2010，13(4)：359-361.

3 American Board of Internal Medicine.Guide to awareness and evaluation of humanistic qualities in the internet[M].Philadelphia,Pa:American Board of Internal Medicine,1992:45-75,232-235.

4 David DH.Physician behaviors that predict patient trust[J].The Journal of Family Practice,2001,4(50):323-328.

5 上海已有4 229名注册全科医师 社区医务人员整体收入将逐步提高[EB/OL].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2315/node4411/u21ai548598.html.

6 戴正庆.加强实习医生沟通技能培养探讨[J].中国高等医学教育，2006，3(8)：41-45.

7 冯庚.现代医生的基本技能和职业素养——临床医生应具备的职业素养[J].中国全科医学，2011，14(13)：1511-1512.

8 刘威，郭永谨，鲍勇.信任/满意对消费者行为的影响研究[J].现代管理科学，2010，1(5)：41-45.

9 于长海，李晓妹，等.潍坊市城区居民的社区卫生服务满意度调查[J].中国全科医学，2011，14(13)：1504-1506.

10 Fallowfield L,Jenkins V,Farewell V,et al.Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists:A randomized controlled trial [J].Lancet,2002,39(37):650-656.

11 Krishna SB,Spencer DC,Griffin JZ,et al.Clinical trials of interactive computerized patient education:Implications for family practice[J].J Family Practice,1997,45(1):25-33.

12 冯庚.现代医生的基本技能和职业素养——医患沟通的基本原则和应用技巧[J].中国全科医学，2011，14(8)：2589.