冠状动脉侧支循环评估方法

赖文文 梁艺海 龙 曼 缪 绯 刘映峰 (南方医科大学珠江医院心内科，广东 广州 510280)

冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化(或)和功能改变(如痉挛)导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。冠状动脉的反复或慢性缺血会引发侧支循环的产生，从而在一定程度上增加冠脉血流储备，缩小受损心肌的面积，降低急性冠脉事件后的死亡率，这为冠心病的治疗提供了一个新的方向。而如何评估冠脉侧支循环的作用，并根据评估结果制定相应的治疗方案也成为研究的重点之一。本文主要就近年来冠脉侧支循环的评估方法进行总结。

1 冠状动脉侧支循环的定义

冠状动脉侧支循环，是指同侧或对侧冠状动脉之间解剖上存在的微血管循环，它可存在于有着绝对或相对供血不足的心脏病患者或健康人群之中〔1，2〕，但在不同个体间，冠状动脉侧支循环的建立情况存在很大的差异性，并且在正常人群或轻度的冠状动脉狭窄患者中，侧支循环不易被发现，因为侧支循环正常情况下处于关闭状态，只有当冠状动脉痉挛、狭窄加重或者一过性闭塞时，出现明显的心肌灌注不足，侧支循环才会开放、扩张以代偿供血，逐渐发展为有功能意义的侧支循环〔3〕。

2 冠状动脉侧支循环的临床意义

冠状动脉侧支循环产生是为了代偿冠状动脉供血，减少由于心肌缺血而导致的一系列后续症状，这是侧支循环最重要的作用，而近年来，随着经皮冠状动脉介入术(PCI)的发展，在冠状动脉慢性闭塞的病人中可以将侧支循环作为逆行血管进行介入治疗。

2.1 侧支循环的代偿供血作用 作为冠状动脉间的血管吻合支，理论上而言，当冠状动脉出现严重的狭窄甚至闭塞时，侧支循环可以起到增加冠状动脉血流储备的作用，从而缩小受损心肌的面积，并降低急性冠状动脉事件的死亡率。事实上也确实如此，临床研究已经证实良好的侧支循环可以起到保护心肌的作用，降低心衰的发生，提高冠心病病人的生存率，但部分学者认为侧支循环是否存在对于进行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的近远期预后可能没有明显的保护作用〔4〕，也有部分学者认为即使是STEMI患者，良好的侧支循环对于梗死后左心室功能、梗死后心绞痛、室壁瘤形成等也有明显的作用，特别是对于左前降支相关的心肌梗死患者而言，效果更为明显，但对其远期预后仍无明显效果〔5，6〕。

2.2 侧支循环对逆行导丝技术的意义 根据侧支循环形成的解剖结构分为经心房形成的侧支、经心外膜形成的侧支、经间隔支形成的侧支，经心房和经心外膜形成的侧支行走于心肌外侧，经间隔支形成的侧支行走于心肌中，前两者较后者而言较易发生心包填塞等严重并发症，建议首选经间隔支形成的侧支循环作为逆行导丝通路，除非所形成侧支血管较为粗大、无明显迂曲且术者经验丰富〔7〕。常见径路有:前降支与后降支、前间隔支与后间隔支、对角支与钝缘支、钝缘支与左室支、圆锥支与前降支、锐缘支与前降支、对角支与前降支、对角支之间、钝缘支之间等。

3 冠状动脉侧支循环的评估方法

现今冠心病治疗已有长足进步，药物治疗、PCI、冠状动脉旁路移植术(CABG)、心脏再同步化治疗(CRT)、埋藏式心脏转复除颤器(ICD)、左心辅助装置等方法对大部分患者都有良好的治疗作用，但仍有一部分患者冠状动脉病变严重不适宜使用传统的PCI、CABG等方法治疗或使用上述方法治疗后效果不佳，侧支循环为这类患者提供了另外一个治疗方向，随着相关研究的进展，其评估方法可分为定性和定量两类方法。

3.1 定性评估法 侧支循环的定性评估方法主要包括冠状动脉造影、冠脉内心电图、冠脉阻断后心绞痛、走过心绞痛(walkthrough angina)等。

3.1.1 冠状动脉造影 冠状动脉造影可对冠状动脉及其侧支循环同时进行评价，是评价侧支循环最常用的方法，Reter Rentrop等〔8〕对肉眼可视的侧支循环进行了简单的分级，0级:即梗死远端无造影剂填充;1级:阻塞的动脉旁有侧支灌注，心外膜节段不可见;2级:心外膜下节段部分被侧支所充盈;3级:心外膜下节段全部被侧支循环所充盈。上述分级法是基于冠状动脉完全闭塞的情况下进行评价的，如果是在非慢性完全闭塞的情况下，则需放入两根冠脉导管，其中一根用于短暂闭塞侧支循环的受血血管，另外一根则用于注射造影剂来观察侧支循环的情况。此外，还有另外一种方法来评价，排空侧支循环测定法，它是一种半定量的方法，主要是观察侧支循环受血冠状动脉在被阻断后多少心跳周期内可以把造影剂排空，侧支循环充分的准确指标是≤11次心跳，指标在这个范围内说明侧支循环可以预防短暂性的冠脉阻断后引起的心肌缺血〔9〕。

3.1.2 冠脉内心电图及冠脉阻断后心绞痛 通过球囊扩张来短暂地阻断冠脉血流，然后再通过指引导丝即可获得冠状动脉心电图，它可以在一定程度上反映是否存在充分的侧支循环，当冠脉阻断后冠脉内心电图ST段改变超过0.1 mV，即可认为该冠状动脉出现狭窄甚至闭塞时，其侧支循环无法起到预防心肌缺血的作用，即侧支循环不充分〔10，11〕。而如果在阻断冠脉后出现心绞痛，也在一定程度上说明侧支循环不够充分，但由于个体主观感觉的差异性，阻断后心绞痛对于侧支循环的充分程度的预测价值很小。

3.1.3 走过心绞痛 是一种特殊类型的心绞痛，其临床表现与一般心绞痛不同，于初始活动时出现心前区不适，但继续活动后症状反而消失，易误诊，存在走过心绞痛症状患者多数侧支循环良好〔12〕。

3.2 定量评估法 现今的侧支循环的定量评估方法主要包括冠状动脉内压力和多普勒、定量放射性核素法以及心肌造影超声心动图。

3.2.1 冠脉内压力和多普勒 该方法是利用冠脉内压力导丝和多普勒导丝技术测得相关数值，并根据公式计算从而得到压力或速度性的侧支血流指数(CFI)，进而对侧支循环进行评价。压力性CFI的计算公式为CFI=(Pd-CVP)/(PA-CVP)，其中Pd为冠状动脉阻断后的远端平均冠脉压，PA为平均主动脉压，CVP为中心静脉压;速度性CFI的计算公式为CFI=V1/V2，V1、V2分别指同一部位冠状动脉阻断后的远端血流速度及冠脉阻断结束后充血时的血流速度。CFI≥0.25可作为存在充分侧支循环的指标，并可作为左心室功能恢复的预测指标之一，已得到广泛的认同〔13～16〕。

然而CFI存在其局限性，急性心肌梗死的患者接受血运重建后，出现无复流现象的患者其CFI值显著高于未出现无复流现象的患者，这在一定程度上说明对于急性心肌梗死的患者而言其CFI值可能无法作为左心室功能恢复的预测指标〔17，18〕，Meisel等〔19〕提出了新的替代指标ACFI，将原有的CFI计算公式中的CVP替换为左心室平均舒张压(LVMDP)，该指数适用于STEMI的患者。但其有效性及准确性仍需进一步确认。

3.2.2 定量放射性核素法 定量放射性核素法是利用放射性核素的灌注再分布显像来评估心肌的存活性的，医学上应用的放射性核素依衰变方式分为两种:单光子(铊201、锝99m)和正电子(碳-11、氟-18、氮-13等)，故而定量放射性核素法又分为铊201灌注再分布显像法、锝99m心肌灌注显像法以及正电子发射计算机断层扫描术(PET)，其中PET通过氟代脱氧葡萄糖(18F-FDP)的利用率评估心肌基础代谢，结合灌注测量心肌收缩力降低的区域心肌活力成像，是最可靠的非侵入测量心肌血流的绝对量化方法，但相对而言价值昂贵，无法作为常规检查〔20～22〕。

3.2.3 心肌造影超声心动图 部分学者采用心肌造影超声心动图来评估侧支循环。心肌超声造影的微气泡直径一般在10 μm以下，可进入心肌细胞间的毛细血管，在微循环水平评价心肌灌注，并且其操作灵活方便，可反复床旁应用，故而心肌造影超声心动图动态心肌灌注显像可以反映冠脉严重病变情况下侧支血流开放、建立的过程，同时通过血流频谱的分析，也可对侧支循环的来源进行初步判断〔23，24〕。

4 总结与展望

除了上述方法，还有其他的方法可用于评估冠脉的侧支循环，比如 C 反应蛋白、CT、MRI等等〔22，25，26〕，但临床工作中更需要的是一种适宜大众的精确的定量评估方法，有创性的CFI评估仍然是当前侧支循环评估的金标准，但CFI评估并非适用所有情况，并且它是有创性的检查方法，关于CFI替代指标的研究及非侵入性的评估方法应该是进一步研究的方向之一。

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