RP'间期与慢快型房室结折返性心动过速的相关性

徐金义 (河南省人民医院心功能科，河南 郑州 450000)

经食管心房调搏(TEAP)是诊断室上性心动过速(SVT)的常规无创性电生理检查方法。笔者通过对176例经心内电生理(EPS)证实心动过速类型的患者进行回顾性分析，旨在探讨食管导联RP'间期与慢-快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT)的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 176例既往有SVT发作史且进行食管心房调搏检查的患者均为我院2012年1月至2012年9月门诊和住院患者，男性94例，女性82例，年龄16～65〔平均(24±15.8)〕岁，静息12导联心电图均正常。

1.2 方法 176例患者检查前停用抗心律失常药物至少48 h(或抗心律失常药物5个半衰期以上)。检查前用Marquette公司生产的MAC5000型数字化12导联同步心电图机记录静息心电图以备对照(记录纸速选用25 mm/s)，经口腔或鼻腔将四极电极导管送入食管，以单极食管导联心电图记录到最大的正负双相(正相波略高于负相波)或直立 P波为最佳起搏部位〔1〕。刺激仪选用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪，输出脉宽10 ms〔1〕，实际起搏电压为起搏阈值增加3 V〔1〕。常规选用 S1S1 分级递增刺激法、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4负扫描(扫描步长－10 ms)刺激法诱发SVT。上述过程未诱发SVT者，静脉注射硫酸阿托品针1 mg，或1 mg异丙肾上腺素溶入500 ml 0.9%氯化钠溶剂中，以15滴/min速度静脉滴注(心率≤160次/min)，待心率稳定重复上述检查方法。诱发SVT后，记录12导联常规心电图和单极食管心电图，做出食管电生理诊断。79例为S-F AVNRT，97例为顺向型房室折返性心动过速(OAVRT);明确诊断后用超速抑制或亚速刺激或早搏刺激法终止心动过速。尔后按食管导联RP'E间期分三组:A组79例(RP'E＜70 ms)，B组76例(70 ms≤RP'E≤110 ms)，C组21例(RP'E＞110 ms)。

1.3 诊断标准 TEAP法诱发SVT时S-F AVNRT的诊断标准是RP'＜P'R，且RP'E＜70 ms;OAVRT的诊断标准是RP'＜P'R，RP'＜1/2RR，且 RP'E ＞70 ms〔1〕。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示。

2 结果

176例患者按RP间期分组及行TEAP及EPS诊断心动过速的类型比较发现。A、C组RP'间期与TEAP、EPS的诊断符合率均为100%，B组TEAP与RP'间期诊断符合率100%，EPS仅64例(84.21%)诊断为OAVRT，其余12例(15.79%)诊断为S-F AVNRT。

3 讨论

阵发性室上性心动过速是指激动起源于希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性突然发作和突然终止特点的心动过速。典型的S-F AVNRT和OAVRT是阵发性室上性心动过速中最常见的需要鉴别的类型，两者心动过速发作时QRS波群形态及频率又比较接近，有时较难鉴别。尤其是隐匿性房室旁道者，因窦性心律时无心室预激波存在，当PR间期突然延长而诱发顺向性AVRT时，在逆行P波不清楚的情况下容易误诊为S-F AVNRT。而在S-F AVNRT时，也常因干扰等因素的存在掩盖了隐匿性房室旁道，故极易误诊或漏诊。但二者的鉴别对于临床具有重要意义，同时通过心脏电生理检查详细标测作出定位，可以为射频导管消融手术治疗前做好心理和物质准备，避免一些手术风险。目前两者的鉴别靠常规同步静息和发作SVT时的12导联心电图和食管心电图综合分析，但国内TEAP诊断心动过速类型RP'E的分界点仍沿用70 ms，关于RP'E的分界点的研究较少。RP'E间期的长短在S-F AVNRT中取决于QRS波的时限和室房逆传时间，而OAVNRT中则取决于房室结逆传至心房和顺传至心室之间的差值。AVNRT的RP'E间期常常大于AVNRT的RP'E间期。

本研究显示当RP'E＜70 ms及RP'E＞110 ms时TERP及ERP诊断心动过速的类型相同，S-F型AVNRT时心房和心室不是折返的必须参与成分，折返只局限于房室结内，故称为“小折返”，故RP'E短;OAVRT时折返激动沿房室结-希浦系统顺传至心室，从房室旁道逆传至心房，故RP'E长;与文献报道有异，有个案报道OAVRT RP'E＜70 ms〔2〕，多因由于前间隔旁路靠近房室结，其所引起的OAVRT折返环路比大折返环小所致。本研究未显示此现象考虑可能是因旁道位置不同。而当70 ms≤RP'E≤110 ms时按TERP诊断标准应为OAVRT而经过ERS证实其中有12例为S-F AVNRT，且70 ms≤RP'E＜90 ms，与文献报道一致〔3〕。

S-F AVNRT的RP'E间期＞70 ms，分析可能原因:①人工测量造成，心电图纸上一横格仅代表0.04秒(40 ms)，70 ms还不足2格，使得测量容易造成误差。②房室交界区有病变及应用洋地黄、β受体阻滞剂、胺碘酮等药物所致房室传导延缓，导致激动逆传时间延长。③在进行TERP时未出现房室结双径路即诱发SVT。④JosephsonL〔4〕研究发现，典型的AVNRT心内电生理显示VA间期为40～75 ms，AVRT的VA间期为58～172 ms，显然两者有一部分重叠(即58～75 ms)，导致诊断有误。近年，随着心内电生理检查的深入开展及射频消融术的应用，采用射频导管消融阻断旁道及慢径传导可根治其引起的心动过速，而术前通过心脏电生理检查详细标测作出准确定位是其成功治疗的前提。本研究认为对S-F AVNRT及隐匿型AVRT患者心动过速发作时的食管心电图进行分析，采用RP'E 90 ms作为分界点，一般都能做出鉴别诊断，这样既能保证特异性，同时也有较高的敏感性。在个别TERP检查诱发SVT时RP'E＜70 ms而未显示房室结双径路时，诊断应结合其他指标分析，前间隔部旁路待排，同时可将发作时及窦性心律12导联心电图对照分析，为临床医生提供可靠资料。

1 许 原.食管心房调搏〔M〕.北京:北京大学医学出版社，2010;10(1):5，29，35，36，80，81.

2 孙丽卿，谢玲斐，王海燕，等.房室折返性心动过速逆行P波及室房时距的定位价值〔J〕.浙江临床医学，2007;9(8):1042.

3 李忠杰.实用食管法心脏电生理学〔M〕.南京:江苏科学技术出版社，2003:126.

4 Josephson ME.Supraventricular tachycardias.In:Josephson ME.Clinical cardiac electrophysioloy techniques and interpretations〔M〕.2nd ed.Philadelphia:Lea Febiger，1993:181-274.