杨志旭教授应用四逆散加减方治疗ICU谵妄的经验

李 春

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

杨志旭为中国中医科学院中青年名中医，中国中医科学院教授、主任医师，硕士研究生导师，长期从事中西医结合的教学与临床工作，致力于急危重症中西医结合治疗的同时，潜心研究中医诊疗，其学术观点根源于《黄帝内经》、《伤寒论》，集后世诸家之经验，融会贯通，精心临证，处方精当，方简效宏。现总结杨志旭教授治疗ICU谵妄的证治体会以飨同道。

1 流行病学资料

ICU谵妄是重症患者入住ICU期间常见的并发症，发病率高，其发病率与患者年龄、疾病严重程度、创伤大小之间存在正相关。国外流行病学凋查显示［1-2］，ICU内接受机械通气的危重患者谵妄发生率高达60%～80%，老年患者谵妄发生率高达80%以上，未接受机械通气或者疾病严重程度相对较轻的患者，谵妄发生率也达20%～50%。ICU谵妄尚没有明确的诊断标准，其诊断基于临床医生对患者躯体和精神状态的全面评估。杨志旭教授认为该病属于中医神志疾病范畴，病因病机在于心神不宁、肝气郁结、治宜疏肝解郁，宁心安神，具体方药选择应根据患者临床表现随证加减。

2 心神不宁、肝气郁结是ICU谵妄的主要病机

ICU患者由于病情危重、信息缺乏、家庭支持力不足、心理疾病等因素，易致精神空虚、胡思乱想、心神不宁，同时存在视觉刺激、交流障碍、睡眠剥夺等多种因素，导致情志失常，肝失疏泄，气机郁结。广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现。狭义的神，即心所主之神志，是指人的精神、意识、思维活动。中医认为神志统属于心，分属于五脏。诚如《灵枢·大惑论》云“心者，神之舍也”。因此，神志类疾病必损及于心，使心之气血耗伤，心神失养，心神不宁，而见失眠、神志错乱、注意力不集中、焦虑等心神失常表现。肝藏魂，主疏泄，有畅达气血之功。魂是神所派生的，如《灵枢·本神》说“随神往来者，谓之魂”。魂和神（狭义）都以血为主要物质基础，心藏血，故藏神；肝藏血，故藏魂。表明心藏神、肝藏魂，二者关系密切。脾主运化，藏意，脾气虚则失于运化，精气乏源，思维活动减慢。肺主气，藏魄，魂与魄往往并称，肺气虚则宗气不足，魂魄涣散，神智错乱。肾藏精，藏志，肾气亏虚，精气不足，记忆力减退。因此杨教授认为，心神不宁，肝气郁结是ICU谵妄的主要病机，病位主要在心肝，涉及五脏。

3 疏肝解郁、宁心安神是ICU谵妄的主要治则

ICU谵妄治疗当遵“虚实补泄”原则，治宜疏肝解郁、宁心安神之法。前贤诸家创制了许多针对肝郁气滞的有效方剂，如四逆散、逍遥散等；针对心神不宁的有效方剂，如朱砂安神丸、天王补心丹等。杨教授认为，随着社会的发展，人类疾病谱的扩大，疾病特点的变化，固有方剂不能满足临床实际需要，因此在“欲人师古人之意，而不泥古人之方，乃为善学古人”精神的指导下，依据疾病特点，将古方灵活加减变化，用于临床实际。

4 四逆散加减方组方特点

通过对病因病机的分析，治则治法的确立，以四逆散加减方为主方进行加减治疗ICU谵妄，疗效确切。杨教授认为，ICU谵妄病因复杂，加之大多疾病迁延日久，耗伤正气，体质虚弱，用药当以平和为要，切不可急功近利，以助危亡。四逆散加减方组成：柴胡、白芍、生铁落、酸枣仁、石菖蒲、灯心草、生黄芪、枳壳、甘草。方中柴胡疏肝解郁，升清阳使郁热外透，白芍合营益阴调肝，二者相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴。生铁落为内经十三方之一，辛凉质重，入心、肝经，善于平肝镇惊安神，《素问·病能论》说“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：……使之服以生铁落为饮，……”。酸枣仁，酸甘化阴，入心肝二经，养心阴，益肝血而安心神，《名医别录》云“主虚烦不得眠”。石菖蒲味辛苦，性温，开心窍，益心智，宁心神，兼能化湿豁痰，《神农本草经》谓“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”。灯心草入心经，清心除烦安神，又可利尿泄热导心火下行，《本草述》曰“灯心草，降心火，通气，为此味专长”。石菖蒲与灯心草均入心经，二者相合，增强安神之效。ICU患者病程日久，正气渐损，黄芪性温，味微甘，补气之力较为平和，长于补气升阳，补而不滞，《医学衷中参西录》云“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”；同时以防柴胡、枳壳耗损正气。枳壳味辛性温，长于理气宽胸除胀，治疗胸中气滞。甘草，味甘性平，补气缓急，调和药性，兼能增强黄芪益气之功。纵观全方，药味精简，配伍严谨，升降并用，心肝同治，共奏疏肝解郁、宁心安神之效。

5 临证加减

临证之中，病情常于变幻，杨志旭教授则“巧不离乎规矩而实不泥乎规矩”，因人而异，随证加减。常用的安神药物：胆怯易惊，心神不宁者，选用煅龙骨、煅牡蛎等镇惊安神；阴血不足，心神失养者，选用柏子仁、首乌藤等养血安神；阳气亏虚，心神失煦者，选用党参、太子参等补气安神；心火热盛，扰乱神明者，选用莲子心、栀子等清心安神；阴虚火旺，扰动心神者，选用生地黄、当归、茯苓等滋阴清火安神；痰浊上扰，蒙蔽心神者，选用瓜蒌、竹茹等豁痰安神；饮邪上犯，扰乱心神者，选用茯苓、白术、桂枝等化气行水安神；瘀阻脉络，心失所养者，选用丹参、桃仁、红花等活血化瘀安神。

6 验案举隅

患某，女性，75岁，2012年10月29日主因“眼睑及双下肢浮肿1年余，少尿进行性加重1周”入ICU。中医诊断：关格，脾肾阳虚。西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。常规治疗10 d后患者精神恍惚，昼夜不分，焦虑，谵妄，夜间噩梦，胸胁胀满，时感气短，腹胀，舌质红，苔白，脉沉细。证属心神不宁，肝郁气滞兼阴虚。治法：宁心安神、疏肝解郁、养阴生津。处方：柴胡15 g，白芍 10 g，枳壳 12 g，生铁落 30 g，生黄芪 25 g，枸杞子12 g，熟地黄 10 g，生地黄 12 g，益智仁 10 g，厚朴10 g，石菖蒲 12 g，酸枣仁 12 g，灯心草 2 g，甘草 6 g。水煎服，每日1剂。4剂后，神清，夜间噩梦消失，焦虑、胸胁胀满感、腹胀等症好转；原方去灯心草，分别调整柴胡、白芍为12 g，厚朴为15 g。再予4剂后诸症消失。

按：杨教授认为，患者年老体虚，久病缠身，耗伤心肝气阴。心阴受损，阴不敛阳，神不能安守，肝阴不足，则肝体不足，魂不守舍，出现精神恍惚，焦虑、谵妄。心神不主，则不能辨别白昼。肝阴不足，肝阳不能为用，则气机逆乱，逆于胸胁则胸胁胀满；肝气犯脾，脾失健运，水谷不运则腹胀满，津液乏源。气短一则气机疏泄不畅，二则气机运化无力，二者相互作用。舌红，脉沉细，属阴虚火旺之像。故予四逆散加减方为主，佐以养阴之品，方药与病机相符，故疗效显著。

7 结 语

ICU谵妄是影响患者生活质量的重要因素，甚至会导致患者全身功能状态的下降，进而增加重症患者的病死率，延长住院时间，加重经济负担。目前关于我国ICU谵妄的研究文献较少，随着ICU在全国的逐渐兴起、成熟，其发病率也将逐渐升高，而中医对其研究尚处于起始阶段。杨志旭教授根据ICU谵妄的临床症状特点，结合自己多年的中医临床工作经验，认为ICU谵妄主要病机为肝气郁结，心神不宁；治宜疏肝解郁，宁心安神；治疗以四逆散加减方为主。中医对ICU谵妄的认识尚处于初步探索阶段，本文总结了杨志旭教授对ICU谵妄用药经验，抛砖引玉，不妥之处，敬请同道斧正，以逐步深化对ICU谵妄病因病机、治则治法、诊断与治疗的研究与探讨。

［1］Pun BT，Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium［J］.Chest，2007，132：624-636.

［2］Pandharipande P，Cotton BA，Shintani A，et al.Prevalenee and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive cAsre unit patients［J］.J Trauma，2008m65：34-41.