周常昆主任医师治肝调经验案举隅

钱锐　王清　钱冬梅等

摘要：介绍全国名老中医周常昆老师治疗月经不调经验。妇人以肝为先天，以血为本，以肝为用，周老师认为协调肝脾肾最为关键，常用疏肝解郁、凉血清肝、调肝健脾、暖肝行滞、滋补肝肾等调肝治肝之法，治疗多种月经不调病症疗效上佳。

关键词：中医妇科；疏肝解郁；调肝健脾

中图分类号：R271.11文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）06-0007-03

周常昆（曾用名周嫦昆）主任医师是云南省曲靖市第一人民医院中医主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。她学验俱丰，认为肝为万病之源，善调肝脾治疗疑难病证。治疗妇科疾病有独到经验[1-2]，认为协调肝脾肾最为关键，现择调经治肝验案整理如下，以飨同道。

1肝气郁结，瘀血阻滞，治以疏肝解郁，活血化瘀而调经金某，30岁，已婚，已育1子。2012年12月20日初诊。患者第二次怀孕因妊娠高血压危象而终止，心情郁闷，月经已10月未至。现情绪低落，烦躁易怒，胸胁胀满疼痛，少腹胀痛，血压140/85mmHg，舌紫黯，苔薄微腻，脉弦。中医辨证为肝气郁结，气血瘀滞。治宜疏肝解郁，活血化瘀。方选四逆散合桃红四物汤加减：柴胡12 g，赤芍18 g，枳壳15 g，香附15 g，当归20 g，生地20 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花10 g，淮牛膝15 g，益母草15 g，2剂。12月25日复诊，患者诉说服药后仅感胸胁胀痛减轻，月经未至，舌脉如前。老师细思之，谓瘀阻日久，药力未达。用原方加三棱12 g，莪术15 g，益母草加至20 g，仍处2剂。三诊时患者来告，诉说2剂未服完月经已来潮，但量少色暗夹有小血块，余无不适。嘱继服逍遥散加郁金5剂疏肝调经，巩固疗效。今年1月10 日来诊，述自上次治疗后，月经一直规律正常。近来因家事烦杂，月经又延后10余天未至，仍以四逆散合桃红四物汤加减治愈，两月后随访，月经正常。

按：“月经不调先治肝”，因肝既藏有形之血，又主疏泄无形之气，气血调和，经脉通畅，冲任充盛，则月经按时而下，若肝气郁滞，气滞久则血瘀，瘀血内阻，胞脉不通，则经血不下。治宜疏肝解郁治根本，活血化瘀而调经。方用四逆散加香附疏肝理气解郁，桃红四物汤加淮牛膝、益母草活血养血调经，加三棱、莪术增强化瘀通脉之力，全方疏肝解郁，活血祛瘀而收佳效。

2肝郁化火，气滞血瘀，治以凉血清肝，理气活血而调经李某，女，22岁，2013年4月2日初诊。患者月经前后不定期，经常是或半月而至，或两月不来，曾行人工周期治疗，但效果欠佳，B超检查未发现异常。刻诊：患者心情烦躁，诉经前胸胁乳房胀痛，口干苦，小便黄，大便干，腰酸少腹胀痛，经量多，色深红，兼有小血块，脸上痤疮色红有脓点，舌红苔黄，脉弦微数。患者肝郁不舒，恚怒伤肝，郁而化火，气血瘀滞，导致月经失调。治宜清肝解郁，活血调经。方用丹栀逍遥散加减。处方：柴胡12 g，赤芍18 g，当归20 g，茯苓20 g，淮山药30 g，丹皮15 g，栀子10 g，生地20 g，淮牛膝15 g，益母草15 g，黄芩15 g，仙鹤草15 g，延胡15 g，甘草6 g。服药3剂后月经来潮，患者感到月经色、量均有好转，其他症状也有所减轻。嘱经净以后续服上方去栀子、柴胡、益母草，黄芩，加女贞子15 g，莬丝子15 g，旱莲草30 g，3剂。月经前月经后如此调治3个经周期而痊愈。

按：该患者月经不调属郁怒伤肝，肝郁化热化火，疏泄失司，气血瘀滞，月事前后无定，不能按时而下。患者经量多且红，并伴烦躁焦虑，口干苦，痤疮，大便干小便黄，舌红苔黄，脉弦数均为肝火使然：肝气滞则血瘀，瘀血郁阻胞宫故腰酸少腹胀痛，痹阻经络则胸胁乳房胀痛。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍补肝养血，淮山、茯苓、甘草健脾益气，用丹皮、栀子、黄芩、生地凉肝血清肝热，再用淮牛膝、益母草、仙鹤草、延胡活血祛瘀，调经止痛。因药能中的，故疗效满意。

3肝郁脾虚，冲任失调，治以调肝健脾，补气血固冲任以调经张某，女，40岁，2013年1月6日初诊。患者近一年来月经量多，色淡红清稀，行经时间常达10天半月。中西药物治疗效果均欠佳。本次经行已20余日，感头昏目眩，倦怠乏力，眠差纳减，腰酸，胸闷心烦，少腹坠胀隐痛。妇科检查未发现异常。舌淡红苔薄白，脉弦细。中医辨证为肝郁脾虚，冲任失调，治宜疏肝健脾，调补冲任。用逍遥散合归脾汤加减。处方：黄芪30 g，白术20 g，太子参30 g，淮山药30 g，当归20 g，茯苓20 g，白芍18 g，柴胡12 g，续断15 g，枣仁25 g，阿胶30 g，仙鹤草20 g，合欢皮15 g，乌贼骨15 g，甘草6 g。服2剂后，月经干净，其他症状明显减轻。嘱服归脾丸并告之下次月经前来诊。来诊时如法调治3 个经周期后月经色量正常。一年后随访，月经规律正常。

按：患者肝郁脾虚，冲任失调。张景岳谓：“调经之要，贵在补脾胃以益血之源”，又说“经水为水谷之精气，尤其源源而来，生化于脾。”脾病则经乱。故方用参、芪、术、苓、淮山、甘草等益气健脾，脾健则气血生化有源，气为血帅，气旺则血行有力，统摄有权；用当归、白芍、枣仁、合欢皮调肝养血；柴胡疏肝，阿胶、仙鹤草、乌贼骨、续断补血止血而调冲任。全方共奏疏肝健脾，补气血固冲任以调经。

4寒阻胞宫，气血凝滞，治以暖肝行滞，却寒止痛以调经余某，女，21岁，2013年8月初诊。一年前因行经期间淋雨受寒，此后月经过期而至，量少色黑，每次月经来潮前则小腹疼痛，出冷汗。刻诊；患者月经已至，量少且夹有血块色黑，小腹冷且胀痛不可忍，冷汗出，胸胁乳房胀痛，面白唇青，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。中医辨证为寒凝胞宫，气滞血瘀，治以暖肝行滞，却寒止痛，用暖肝煎合少腹逐瘀汤加减。处方：当归20 g，白芍18 g，川芎15 g，太子参30 g，白术20 g，茯苓20 g，肉桂10 g，台乌15 g，香附15 g，炒小茴香15 g，干姜15 g，延胡15 g，没药12 g，甘草6 g。服药1剂痛减2剂痛除。嘱患者每次月经来潮前3天续服此方2剂，如此调治3个经周期而痊愈。

按：痛经的发生，不通则痛也，盖气血以通为用，通则不痛，治疗总宜以通为主。或散寒止痛，或理气止痛，或袪瘀止痛。该患者经期淋雨受寒，致使寒凝胞宫，气血受阻，经行不畅，方中用肉桂、香附、炒小茴香、台乌，干姜温经散寒，暖肝行滞以止痛；当归、白芍、川芎、延胡，没药柔肝养血，活血袪瘀以止痛；太子参、白术、茯苓、甘草健脾补气，益气血生化之源。诸药合用，使肝气得温，寒邪得去，瘀血得化，气血得通，痛经自止，月经自调。

5肝肾阴虚，阴虚火旺，治以滋补肝肾，平泄肝火以调经熊某，女，24岁，2012年10月12日初诊。患者半年来月经无规律，前后无定期，现月经已一周未净，经色暗红，量少，伴烦躁失眠，胸闷乳胀，口干苦，腰膝酸软，大便秘结。观之面部痤疮色红，且多见额头及口唇周围。舌红苔黄，脉弦数。此为肝肾阴虚，阴虚阳亢，冲任失调。治宜滋补肝肾，平泄肝火而调经，处滋水清肝饮加减。处方：生地20 g，淮山药30 g，茯苓20 g，丹皮15 g，土茯苓30 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，赤芍18 g，当归20 g，柴胡12 g，白芷15 g，黄芩15 g，甘草6 g。药服3 剂，月经干净，颜面坐疮已见减少，续上方，服3剂。嘱患者每月经前一周服上方3剂。如上调治3月后，月经正常，痤疮消失。半年后因感冒来诊，告知月经一直规律正常。

按：《医学正传.妇人科》有“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日益干涸，渐而至于闭塞不通。”肾水不足，水不涵木，肝失所养，肝肾阴虚，冲任失调而经乱。水不涵木，风木化火，故伴烦躁失眠，胸闷乳胀，口干苦，便秘痤疮，舌红苔黄，脉弦数等。方中用生地、淮山药、茯苓、丹皮、赤芍、当归滋水清肝平肝；用柴胡、黄芩疏肝和肝泄火；用土茯苓、蒲公英、紫花地丁、白芷清热消肿疗痤疮，标本兼顾；甘草调和药性。全方共达滋肾水，补肝血，平泄肝火而经调。

月经病是妇科之常见病、多发病。《河间六书》谓：“天癸既行，皆从厥阴论之。”因妇人以肝为先天，以血为本，以肝为用。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。若情志内伤，肝气郁结，血为气滞而致月经不调，出现痛经，闭经等证，若郁久化热化火，伤及冲任则月经提前，经量过多，出现崩漏，倒经等。周老师据其病机，以疏肝解郁、凉血清肝、调肝健脾、暖肝行滞、滋补肝肾等调肝治肝之法随症治之，临床疗效良好。

参考文献：

[1]钱锐，李建萍.庆龄馆医粹-陈洛书中医经验传承及发挥[M].人民军医出版社，2008.

[2]钱锐，杨丽萍，王清.周常昆老师治疗崩漏经验[J].云南中医中药杂志，2013，34（12）：14-15.

（收稿日期：2015-03-26）