任勤教授以保和丸加味治疗小儿湿疹验案举隅

高雅娜 指导 任 勤

（1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

湿疹是一种儿科常见的过敏性炎症性皮肤病。其特点是皮损对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，有渗出倾向，反复发作，易成慢性等。中医学称之为“湿疮”，根据病程可分为急性、亚急性、慢性3类［1］。余师任勤教授从事中医儿科临床工作20余年，在治疗小儿过敏性疾患中见解独特，临床治疗效果显著。笔者有幸随师学习，收益颇多。现将任师治疗小儿湿疹经验总结如下。

1 病因病机

任师认为小儿湿疮是内外因共同作用的结果。内因：小儿先天脾胃不足，喂养不当，过食肥甘厚味，或过食催生、含添加剂较多的食物，加重脾胃负担，使脾胃受损，运化失职；小儿发育过快，相对营养供给不足，而脾常不足，禀赋不耐，气血生化乏源。外因：外感风湿热邪，过食海鲜辛辣发物，肥皂水、洗涤剂等过敏因素刺激使湿热蕴于皮肤。其中内因为本，外因为标。将西医的辨病与中医的辨证相结合，任师认为湿疹的发病机制如下：急性期常因饮食失宜，伤及脾胃，而致脾失健运，湿热内生，加之外受风、湿、热邪气，阻于肌表腠理，浸淫肌肤毛窍而发湿疹；亚急性湿疹患儿多素体脾虚，湿邪留恋，湿聚生热，浸于肌肤，湿热交争，而成湿疹；慢性湿疹多因湿热久蕴，耗气伤阴，生风生燥，而致肌肤失于润养，而致湿疹。其病机关键在于脾胃不和，病位在脾、胃，故以健脾和胃为治疗大法，以保和丸为基本方化裁治疗。

2 辨证论治

任师将小儿湿疮分为风湿热盛证、脾虚湿蕴证和血虚风燥证等3个证型。现代医学重在辨病，将湿疹分为急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹。急性湿疹多见于风湿热盛型，亚急性湿疹多见于脾虚湿蕴证，而慢性湿疹以血虚风燥证多见。风湿热盛型患儿以丘疱疹为主，渗出明显，皮肤弥漫潮红，瘙痒难忍，舌红苔黄腻，脉滑数。脾虚湿蕴证患儿渗出较少，以丘疹、丘疱疹、结痂、鳞屑为主，有轻度糜烂，肤色暗红，可伴有瘙痒，舌淡红，苔白腻，脉滑。血虚风燥证患儿的皮肤肥厚，表面粗糙，或呈苔癣样变，颜色呈褐色，常伴有痂皮、丘疱疹、抓痕，舌淡苔少津，脉弱。治疗方面，风湿热盛证以疏风清热、健脾和湿、凉血解毒为治法；风盛者以消风散加味治疗；热盛者以银翘散加味治疗；湿盛者以三妙散加味治疗。脾虚湿蕴证以健脾利湿、兼以消导为治法，以三妙散、萆薢分清饮加味治疗。而血虚风燥证以健脾燥湿、养血祛风、清热止痒，以四物汤加味治疗。

3 典型病例

病例1：患某，女性，6岁，2013年3月5日。周身散在红色丘疹1周。初诊：1周前患儿出现全身散在红色丘疹，以前胸、背部明显，皮疹密布，伴局部渗出明显，搔破出血，身痒难忍，夜寐不安，纳可，便调。精神可，皮肤有抓痕，丘疹基底红润。舌淡红、苔薄黄，脉浮数。自涂儿肤康，效果欠佳。此为风湿热邪蕴阻皮肤所致。治以疏风清热，健脾和湿，凉血解毒。方选保和丸合消风散加减。处方：陈皮10 g，半夏10 g，荆芥穗10 g，防风 6 g，蝉蜕 6 g，紫草 10 g，当归 10 g，白鲜皮 10 g，地肤子 10g，连翘 10 g，苍术 10 g，黄柏 6 g，焦山楂 10 g，焦麦芽 10 g，焦神曲10 g，白芍10 g，生地黄 10 g，牡丹皮 6 g，赤芍 10 g，生龙骨 10 g，甘草 3 g。二诊（3月 12日）：药后周身丘疹逐渐减少，部分渗出已结痂，身痒减轻，患儿偶有抓痕，晚间已能安睡，纳可便调，舌红苔薄白。守方续服14剂，后告病情稳定，未再发作。

按：本证多由湿热内蕴，外感风邪，风湿热邪蕴阻皮肤所致。症见瘙痒显著，疹出色红，泛发全身或局限性。局部有丘疹水疱，糜烂渗液。治宜疏风除湿，清热止痒，方选保和丸和消风散加减。《外科正宗》消风散原主治“风湿浸淫血脉，致生疮疥，瘙痒不绝，及大人、小儿风热瘾疹，遍身云片斑点，乍有乍无”。风为百病之长，疏风则痒自除。故以陈皮、半夏健脾和胃，祛湿止痒；荆芥、防风、蝉蜕、紫草辛散透达，疏风散邪，使风去则痒止；白鲜皮、地肤子、苍术、黄柏清热利湿，燥湿止痒，是为湿邪而设；连翘清热泄火，是为热邪而用；焦三仙消食化积，健脾和胃；风热内郁易耗伤阴血，所用性偏温燥之祛风除湿药易损伤阴血，而阴虚血燥每每加重身痒，且湿热浸淫亦易使血脉瘀阻，故以生地黄、牡丹皮清热凉血，合当归、赤芍滋阴润燥，养血活血，既补已伤之阴血，又制祛风除湿药之温燥；生龙骨镇惊安神，收敛固涩，又可防发散之药宣散太过；甘草调和诸药。

病案2：患某，男性，4岁，2013年1月4日初诊。周身红色丘疹3年，加重6 d。患儿有湿疹病史3年，自1岁后周身皮肤出现淡红色斑丘疹，有抓痕，伴瘙痒，皮肤粗糙，脱屑，每于初春之际加重，严重影响生活；曾用激素类软膏治疗，未好转。就诊时症见：患儿四肢、躯干均可见淡红色斑丘疹，有抓痕，肤质粗糙，苔藓样变，面黄发稀，形体偏瘦，寐差，纳欠佳，便调，舌淡苔薄白腻脉弱。此为脾虚湿蕴，血虚风燥所致。治以健脾燥湿，养血祛风。方选保和丸和四物汤加减。处方：茯苓10g，白术10 g，熟地黄 10 g，当归 10 g，陈皮 10 g，制半夏 10 g，黄芩 10 g，厚朴 10 g，砂仁 10 g，苍术 10 g，黄柏 10 g，牛膝10 g，萆薢 6 g，炒薏苡仁 10 g，苦参 10 g，紫草 10 g，生地黄 10 g，牡丹皮 10 g，白芍 10 g，赤芍 10 g，荆芥穗 5 g，防风 6 g，蝉蜕 6 g，甘草 3 g。二诊（2013 年 1 月 11 日）：服药后患儿皮疹部位颜色较前变浅，瘙痒减轻，夜寐安，纳渐佳，便偏干。原方去生地黄，加莱菔子、火麻仁、桃仁各10g。继服7剂。三诊（2013年1月18日）：患儿周身皮疹明显减轻，并逐渐消退，无渗出，余处皮疹已结痂，未见新出，瘙痒明显减轻，患儿面色红润，夜寐安，精神好，纳可，便调，舌淡红苔薄。原方去苦参、荆芥穗，续服4周以巩固疗效。其后随访2个月，患儿未再出现严重皮疹，周身皮肤无渗出、破溃，患儿面色红润，纳眠可，二便调。

按：中医认为慢性湿疮多由于小儿先天脾胃不足，气血生化无源，气血不足，以致血行不畅，血虚生风，营卫失和。或后天久病失治，伤及脾胃，导致脾运失健，气血乏源；或喂养不当，脾胃受损，水湿内停，湿热内蕴。血虚则生内风，脾虚则湿热停滞体内，风、湿、热合邪外发于肌肤而成慢性湿疮。万全在《幼科发挥》中指出“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也”。故以健脾燥湿、养血祛风为治法，保和丸和四物汤加减。方中茯苓、白术健脾益气，运化水湿；熟地黄、当归滋阴润燥，养血活血；半夏、陈皮行气化滞，健脾和胃；厚朴、砂仁、薏苡仁健脾下气，和中利湿；苦参、黄柏清热解毒，燥湿止痒；白鲜皮、秦皮清热燥湿，解毒止痒；生地黄、白芍滋养润燥，养血活血；牡丹皮、赤芍清热凉血，健脾下气；牛膝、萆薢健脾渗湿，引湿下行；防风、蝉蜕祛风止痒；诸药合用，气、湿、食、热兼顾，养血活血并得，使脾健湿化，血和风除。

［1］李曰庆.中医外科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：166.