《外科证治全生集》学术成就的探析

刘会良张少辉* 张董晓崔梦迪

（1 北京中医药大学东方医院外一科，北京 100078；2 北京中医药大学东方医院乳腺科，北京 100078；北京中医药大学第三附属医院，北京 100078）

《外科证治全生集》学术成就的探析

刘会良1张少辉1* 张董晓2崔梦迪3

（1 北京中医药大学东方医院外一科，北京 100078；2 北京中医药大学东方医院乳腺科，北京 100078；北京中医药大学第三附属医院，北京 100078）

《外科证治全生集》为清代外科名家王维德总结自己40年临床经验并参以祖传秘方编制而成。全书分论证、治法、医方、杂症、制药、医案六部分论述。该书独具创新的提出外科病症可分阴阳辩证施治的观点，重视阴疽的治疗，创立以阳和汤、犀黄丸为代表的至今仍为临床所常用的名方，极大的促进了中医外科学的发展，成为外科三大派“全生派”的代表人物。通过对《外科证治全生集》的研究，探析王氏的学术思想，学习其创新性，认清其不足，以便更好的指导临床用药与实践。

外科证治全生集；中医外科；阳和汤；学术思想

王维德（公元1669～1749年），字洪绪，别号林屋散人，又号定定子，江苏吴县人。世代业医，曾祖若谷，以疡医名，集有《经效验方》，珍为家宝。王维德幼承家学，通晓内、外、妇、儿诸科，尤擅长外科疮疡，自诩“治病历四十余年，用药从无一误”。“因思痈疽凭经并治，久遍天下；分别阴阳两治，惟余一家。特以将祖遗秘术，及予临症，将药到病愈之方，并精制药石之法，和盘托出，尽登是集”。于康熙五年刊刻，书名为《外科证治全生集》，又称《外科全生集》。因王氏号称“历症四十余年，百治百验，万无一失”，所以书名命为“全生”。

书为一卷，分六部分：一为论证，总论痈疽证治要点及各部位名证；二为治法，按人身上中下三部论述常见外科病症的治疗；三为医方，列常用外科效方75首；四为杂症，载内、妇、儿科杂病验方48首；五为制药，介绍200余种药物的性能及炮制；六为医案，摘录作者所治外科疾病的案例。

1 影响巨大，自成一派

《外科正治全生集》书成后，独树一帜，在中医外科领域影响巨大，形成以王维德学术思想为代表的学派，即全生派，足见其在中医外科学术史中占有重要地位。由于王氏在书中呼吁“是以任坊翻刻，速遍海内。使医有生人之治，而无枉死之人，余愿遂矣。”故该书版本极多，仅清末就有将近40种刻本，除一卷本外，还形成二卷本、四卷本。有补入图像者，有重新编排者。此外，还有马文植评六卷本，分前后集，除在原文中加有“马曰”评注外，还新增“西洋十宝散”等方药。

中医外科发展至清代形成三大学派，正宗派、全生派、心得派。正宗派以明代陈实功《外科正宗》学术思想为代表，所以称为正宗派。临证以脏腑经络、气血为辩证纲领，治疗上内外并重，内治以消、托、补为主，外治重视刀针、药蚀等法。全生派则以清代王洪绪《外科正治全生集》学术思想为代表，所以称为全生派。创立了阴阳为主的外科辨证论治法则，重视阴阳辩证，治疗上“以消为贵，以托为畏”，以温通为法则，反对滥用刀针，主张“阳和通腠，温补气血”治疗阴证。自创的阳和汤、犀黄丸、醒消丸、小金丹以及阳和解凝膏等方剂，至今仍在广泛应用。心得派以清代高秉钧《疡科心得集》学术思想为代表，所以名之为心得派。强调温病与外疡发病机制及治疗原则的一致性，将三焦辨证与外科审症求因相结合，把走黄、内陷与热入营血的治疗结合起来，应用犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹治疗沿用至今[1]。

2 学术创新，独此一家

2.1 阴阳辩证，推陈出新

痈疽自古多凭经论治，历代医家对以阴阳辩证之说亦进行过探讨，有“外科治病，贵识阴阳。”“疮疡最要分别阴阳，阴阳不分，动手即错。”“凡诊视痈疽，施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领。阴阳无误，治焉有差？”等诸多论述，但均只提出阴阳二字，并无准确详细的阐明外科病症如何辨别阴阳之法。王氏结合自己行医多年之经验，在《外科正治全生集·自序》中提出“夫红痈乃阳实之症，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝，二者俱以开腠理为要。腠理开，红痈解毒即消，白疽解寒立愈。若凭经而不辨症，药虽对经，其实背症也。”首倡阴阳辩证之重要性，对过去医家不辨阴阳、治论循经进行了批判，确立了其痈疽治疗之基本原则。王氏力主痈与疽发病机制不同，认为“痈疽二毒，由于心生。盖心主血而行气，气血凝而发毒。症之根盘，逾径寸而红肿者谓痈，痈发六腑；白陷者谓疽，疽发五脏，故疽根深而痈毒浅。”“红痈乃阳实之症，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝。”因此提出既然痈为阳实之症，疽为阴虚之症，治法就当截然两途。而世人因为“痈疽”连称，便混同论治，显然是有失公允的。故他曾这样比喻：“夫痈疽二字连呼，即夫妻二字之连呼也。若以痈药治疽，犹以安胎之药服其夫矣”。

王氏不仅从患部皮肤的颜色不同来分辨阴阳痈疽及发病脏腑，更从患部皮肤的坚硬度、根脚大小及疮形等情况来辨别痈与疽的不同。谓“凡患色红肿疼痛，根盘寸余者是痈。白陷者称疽。”阐“阳实红痈，阴虚白疽”之旨，倡“阴虚阳实”之论。《外科正治全生集·阴疽论》曰：“阴毒之症，皮色皆同，然有肿有不肿，有痛有不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨。夫肿而不坚，痛而难忍，流注也。肿而坚硬微痛，贴骨、鹤膝、横、骨槽等类是也。不肿而痛，骨骱麻木，手足不仁，风湿也。坚硬如核，初起不痛，乳岩瘰也。不痛而坚，形大如拳，恶核失荣也。不痛不坚，软而渐大，瘿瘤也。不痛而坚如金石，形如升斗，石疽也。此等症候，尽属阴虚，无论平塌大小，毒发五脏，皆曰阴疽。”足见其对阴疽之辨，是在局部皮色皆白前提下，详审形态、质地、痛否而区分阴疽不同疾患，又借“尽属阴虚”一语与色红阳实痈证相鉴别。至此王氏局部阴阳辨证体系已趋完善而独成一家。

2.2 善治阴疽，创立名方

《外科正治全生集》最具特色的理论即为王氏有关阴疽的论述，他提出治疗阴疽的重要原则即“疗疽以开腠理，散寒凝为主，已溃者当温补排脓，兼通腠理，使毒得外解，勿轻用内托之法。”这就是他治阴疽“以消为贵，以托为畏”的经验总结。对阴疽的治疗，强调“阳和通腠，温补气血”，反对“内托”和“清火解毒”。认为“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其凝；已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆”。“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝，况清凉之剂仅可施于红肿痈疖，若遇阴寒险穴之疽，温补尚虞不及，安可妄行清解，反伤胃气，甚至阳和不振，难潰难消，毒攻内脏，可不畏舆欠”。

王氏不仅在论治上极大地丰富了阴疽的理论基础且在方药中也创立了以阳和汤系列为代表的诸多治疗阴疽的名方。其中尤以阳和汤最为著名，方由七味药组成，熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草。王氏认为：“阴疽治之之法，非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑，不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒邪随之消矣。”阳和汤中，重用熟地黄，温补营血为主；鹿角胶性温，为血肉有情之品，养血助阳；炮姜、肉桂破阴和阳，温经通脉；麻黄、白芥子通阳散滞而清痰结，合用能使血气宣通；甘草生用，解脓毒而调诸药。全方有温阳补血、宣通血脉、散寒祛痰之功，用于阴疽之证，犹如离照当空，阴霾自散，可化阴凝而使阳和，故以“阳和”名之[2]。临床上用此治疗阴疽，疗效确切。近代外科名家马培之尝谓：“以阳和汤治阴疽，无出其右，用之得当，应手而愈。”近些年更有文献报道称，阳和汤在治疗胸痹、荨麻疹、痹症、溃疡性结肠炎、闭经、前列腺炎、类风湿性关节炎等多方面均有显著的疗效，因其具有温阳补血，散寒通滞之功，且补而不滞、温而不燥故对气血虚弱，寒温凝滞诸症均有“阳和一剂，寒凝悉解”之效。

2.3 以消为贵，内外兼顾

王氏对外科病症的治疗，有许多独到之处，除外治法外，还重视内治。“无脓宜消散，有脓当攻补。”是王维德提出的内治原则。其重点仍是以“以消为贵，以托为补”的学术思想，尤注重以消为贵。可归纳为：①辛散开腠:《外科证治全生集·自序》说：“夫红痈乃阳实之症，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝，二者俱以开腠理为要。腠理开，红痈解毒即消，白疽解寒立愈”。感受邪毒，气血凝滞，胰理一开，邪毒表散，气血得和，而痈疽消散。此法多用于外疡早期，尚未成形，或表症显著者，有病早治，消散邪于病初，免伤气血使邪去正复而愈，更绝其复发。②温化寒凝：王氏重视温散，在《外科证治全生集·痈疽总论》说：“既患寒疽，酷暑仍宜温暖，如生热毒，严冬尤喜寒凉”。说明不论外界情况如何，仍要以所患病症常态为要。外受阴寒之邪，或阳气内虚，寒凝气滞，血癖成块，宜用温热之品，散血中之寒，则气血调和，结块可消，此法多用于外疡阴症尚未酿脓者，首推温化寒凝、助阳益阴、扶正祛邪之阳和汤、桂姜汤等；③清热解毒：对热毒痈肿，王氏着意于清解。在《外科证治全生集·痈疽总论》说：“未出脓前，腠理之间，痈有火毒之滞”，“热毒之邪，郁于腠理，气壅血滞，发为外疡”，故热毒宜清解，气行血散，外疡即消散所以败毒散即为王氏“治红肿成痈”的重要方剂，方中天花粉、黄答、连翘、赤芍、银花、归身、生甘草组成，以清解热毒、凉血活血；④祛瘀化结：外疡多有明显的局部症状。无论阴寒之邪，火热之毒，均可造成局部气血瘀阻，结块肿胀，甚则成酿脓化腐之变，故活血化疲、消散肿胀是治疗外疡的积极手段，如醒消丸由乳香、雳香、没药、雄黄等组成，是王氏祛瘀消结的重要方剂，故《外科证治全生集·痈疽总论》中说“醒消一品，立能消肿止疼，为疗痈之圣药”。此法另一个重要方剂犀黄丸，方由犀黄、庸香、乳香、没药等组成，与醒消九相比，减去雄黄加犀黄，又配以大量乳香、没药理气化癖、消肿定痛。故王氏在应用阳和汤等方时，每配用这两则方剂，以共奏辛散温通。祛瘀消结之效。该书还有三黄九，熔醒消、犀黄两方于一炉，并加入大量制军，使清解泄毒、化瘀消痈之力尤强；⑤逐水祛痰：外疡邪毒郁于肌腠，非但可致气血瘀阻，尚可产生寒痰凝滞。痰瘀相因，痰疲互结的情况也不属少见。因此，逐水蠲痰，也是消除外疡的重要环节。如二陈汤以橘红、半夏、白芥子、茯苓、生甘草五味组成，偏于利气燥湿化痰，用于流注初起，子龙丸由甘遂、大戟、白芥子组成，使水湿痰浊由二便排出，此可治瘰疬初起，并治横痃、贴骨疽。

王氏虽重视消法，但对于托法“畏”而非“禁”。仔细推敲该书，在《外科证治全生集·部位论名》中最后提到“凡大痈溃后，世人每投炙芪、炙草，或用半炙半生。殊不知托里散内用人参者，并非以参补托，如须用芪、草，亦皆用生，不可炙也。如体旺家贫者，无参亦易收功。”此论反映了王氏既精于本草之学，又对托法方剂配伍组成的独特见解，强调了用生芪、生草既可托里，又解邪毒；既防毒之内陷，又免余毒为患。批评了滥用炙芪、炙草、人参托毒之力不足，助邪留患之弊。且阴证虽多属虚，若一味纯补，则有邪恋不散，闭门留寇之遗患。虽“畏”托，实“善”托也。其论在众多外科古医籍中是绝无仅有的，其说填补了外科古医籍中内托之方甚多，但均有方无解的空白，为托法的进一步完善发展作出了贡献。

对于“消、托、补”法中的补法，王氏在书中也有灵活运用。例如在《临证》治疗王姓媳石疽案时，王曰：“凡属阴疽，外皮活，内膜生，故内服温补滋阴活血之剂，外贴活血温暖膏药， 加之以捆···可见，王氏运用补法时多与他法结合，做到滋补而兼开凑，滋补而兼温暖。这恰好反映了王氏善施补法之灵机，即辨证之准、法善方谨、效著灵活之长。

3 取其精华，补其不足

清代孟河名医马培之曾云：“王氏一书虽为近代疡科者奉为枕秘，若即录方照服，既不凭脉，亦不辩证，贻误匪浅。”可见该书虽有许多创新的理论与观点，仍有待我们去仔细推敲，加以辨别，为我所用。例如书中否定凭经论治，将乳岩、恶核等本属难治之症，归咎于治之不效是“为引经药所误”，实无确凿根据；仅凭皮色红白辨阴阳，过于片面刻板；又如王氏认为“不必谙脉，尽可救人”，过于自信，忽略了脉诊的重要性；且在《凡例》中提出“唯疔用刺，其外概不轻用针刀”，对痈疽脓成者，王氏均主张保守治疗，宁可“待其自溃”，绝不切开引流，这种观点虽然符合当时社会技术条件下滥用针刀而使疮毒内结深入脏腑反致不治的历史背景，但反对手术治疗的观点，背离了外科医学将以手术为主的大潮流，有其一定的负面影响，不值得提倡。

《外科证治全生集》因其作者的医学理论及当下历史条件的局限性，有一定的不足和有待完善之处，但其独树一帜的阴阳辩证理论，尤擅阴疽论治，所创立的阳和汤、犀黄丸等名方至今仍对于指导临床有相当大的现实意义。我们作为临床工作者，应该刻苦钻研以王氏为代表的全生派的学术观点，领悟其理论精髓，结合其他医家之长，运用到中医外科临床实践中来，承先启后，继往开来，将王氏学术经验，加以继承和发扬，使当代中医外科学有更加蓬勃的发展。

[1] 李古松.浅析明清三大外科学派之特色[J].天津中医药,2003,20 (6):38-39.

[2] 濮玉龙.王维德《外科证治全生集》阴疽证治经验探系[J].上海中医药杂志,2008,42(7):59.

R26

C

1671-8194（2013）23-0258-03

北京中医药大学资助科研项目(项目编号：2010-X-040)

*通讯作者：E-mail：lancet871@yahoo.com.cn