临床营养的热点问题与争议

辛 明 李乃卿

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

临床营养的热点问题与争议

辛 明 李乃卿

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

临床营养；热点问题；争议

“临床营养支持”是20世纪临床医学重大的进展之一。我国自古就有“民以食为天”之说。“医食同根，药食同源”，表明饮食营养和药物治疗对于疾病的防治有异曲同工的作用，因此临床营养科又有“第二药房”的称谓。临床营养支持可以给危重患者增补生命之源泉，但补之不当又存在很大的弊病，多则增加代谢负担，如同“火上加油”，少则加重代谢性饥饿，如同“雪上加霜”。临床营养支持，需要给得合情合理，补到恰如其分。

1 临床营养支持当前的争议和热点问题

①患者选用肠内营养还是肠外营养更合理？何时选用？最佳使用的时间应该为多长？②临床营养药品如何才能补到好处，恰如其分，价有所值？③临床营养的并发症以及防治策略？④不同疾病和不同个体的最佳临床营养应该怎样配置？⑤未来临床营养的服务范围是否应扩展到院前、社区和特殊人群？⑥临床营养师的本职责任、素质培养和服务方式应该怎样调整和配备？

2 全球性的临床营养热点问题共识结论

见表1。

3 脂肪乳剂的合理应用

肠外营养的并发症主要是糖代谢紊乱及肝功能损害，低热量的供应和采用糖脂混合能源是防治并发症的重要措施，所以必须了解糖、脂双能底物中脂肪乳的特点和发展。

3.1 脂肪乳发展的三个阶段

见表2。

3.2 对脂肪乳应用的再认识

①认识全营养液（TNA）的重要性：只有热氮等营养素同时输入，方能发挥最佳促进蛋白质合成的作用。②维护脂肪乳中微粒稳定性的因素：pH＜5时，脂肪微粒的稳定性较差，因此葡萄糖液（pH值为3.5～5.5）不能与脂肪乳直接混合；电解质溶液可中和脂肪微粒表面的负电荷，使微粒聚集，故也不能直接假如乳剂之中；抗生素、止血药也不能直接加入其中。③认识单瓶输注脂肪乳剂的弊病。④传统的LCT乳剂未过时，仍然可用于80%的患者中。⑤不同浓度脂肪乳的选用：20%或30%的脂肪乳仍为等渗性溶液，由于能量密度更大，可减少磷脂的输入量，对脂代谢影响更小，故推荐应用高浓度的脂肪乳。⑥最佳的糖脂比例为1～2∶1。⑦热氮物质的同时输入是实施营养支持的重要原则，主张应用三腔袋（如卡文TM）。

表1 全球性关注的热点问题共识结论

表2 脂肪乳发展的三个阶段

表3 白蛋白临床应用的有效性

4 合理应用白蛋白

按热氮合理比例应用白蛋白，每日可应用10g，最多不超过20g，过多用量弊大于利。根据循证医学评价白蛋白临床应用的有效性检索策略，见表3。不少临床报道，烧伤等危重患者及慢性肾功能不全的患者，过多应用白蛋白，可增加病死率，故不可盲目应用白蛋白。

总之，21世纪的医学强调以人为本，由于人们对健康标准和生存质量越来越多的期望值，推动着临床营养的不断发展。①对患者：作为治疗手段，从普通饮食到要素饮食，再到肠外营养，最后向个体化临床营养发展；②对公众：营养是继空气、水第三大生活要素，从吃饱吃好，再到吃科学吃健康，最后发展为吃得价有所值。

这种需求和超越，将要求临床营养基于问题，循证决策，循证实践，后效评价，止于至善。

R459.3

A

1671-8194（2013）23-0389-02