徐荣谦教授“从胆论治”小儿积滞经验

冯海音， 徐荣谦

小儿积滞以不思饮食、食而不化、脘腹胀满、嗳气酸腐、大便溏薄或秘结酸臭为特征，乃儿科之常见病。临床上多采用“消食”“导滞”“运脾”等方法治疗。但临证之时发现仍有部分患儿应用此类方法收效甚微，说明治疗小儿积滞须在传统辨证的基础上有所改进。徐荣谦教授结合自己的临床实践，在积滞的辨证中结合小儿体禀少阳的特点，“从胆论治”每收良效。笔者有幸随诊，获益匪浅，现将徐教授治疗小儿积滞的临床经验介绍如下。

1 徐荣谦教授“从胆论治”小儿积滞的学术思想

1．1 对小儿“体禀少阳”的生理特征诠释 小儿的基本生理特点是“体禀少阳”［1］。明·万密斋在《育婴秘诀·五脏证治总论》中指出：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”形象的描述了小儿“生机勃发”［2］的特点，同时表明了少阳在小儿的发育中起着主导作用。少阳在脏为肝，在腑为胆。肝胆通于春气，主于疏泄。人体内卫气的升发、血量的调节、津液的输布、阴精的生化都与肝胆关系密切。只有肝胆疏泄功能正常，人体内的气血津液才能正常营运于五脏六腑四肢百骸。故万密斋在《育婴家秘》中说：“盖肝之有余者……乃少阳之气，万物之所资以发生者也……有余者，乃阳气自然有余也。”

小儿还具有脏腑娇嫩的特点。《素问·阴阳类论》云：“一阳也，少阳也。”张锡纯也在《医学衷中参西录》中指出：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳也。”突出强调了小儿的“体质稚嫩”［2］。小儿处于生长发育之中，对于营养物质的需求原本较成人更高，而其脏腑的发育又不及成人完全，与其旺盛的生机相比，其脏腑显得尤为稚嫩；再加上小儿饮食不知自节、神气常显怯弱，极易为饮食、惊恐所伤。故其脾胃、胆受损的概率也较成人为高。

1．2 小儿胆气不利与积滞密切相关 小儿脏腑脆弱，且乳食不知节制，故其脾胃常易受损而引发积滞。传统辨证多认为本病或由饮食不节伤及脾胃，或由脾胃不运而致食积，病位在脾胃［3］。然临证之时发现患儿除了不思乳食、食而不化、脘腹胀满、嗳气酸腐之外，有的还呈现目下、鼻周唇周泛青，胆小、脾气急、睡眠不实，脉弦滑，苔腻等症状。究其病因多是家长唯恐小儿营养不足，盲目追求高蛋白高能量过度喂养所致。

徐教授结合小儿体禀少阳的生理特点，认为积滞的发生发展除了关乎脾胃还与少阳胆气通利与否关系密切。病位包括脾胃胆三脏。小儿脾常不足，《幼科发挥》中曰：“肠胃脆薄，谷气未充，此脾所不足也。”过度喂养易造成饮食内积，导致脾胃运化不能而痰浊内生，从而出现厌食、脘腹胀满、嗳气酸腐、苔腻等症状。胆为清净之府，中正之官，《古今名医方论》云其：“喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。”痰浊内生易壅塞少阳升发之气，导致胆腑不宁而出现胆小易惊、脾气急、睡眠不实等症状。反之，胆主疏泄的功能失常又可引起气、津代谢的紊乱，加重疾病对于脾胃的损伤；且现代医学认为，胆汁是一种重要的消化液，在脂肪的消化吸收中占有重要地位。因此少阳胆腑在本病的发生发展中起着至关重要的作用。

1．3 徐教授从胆论治小儿积滞经验

1．3．1 治病求本 徐教授根据本病的基本病机－饮食内积、脾胃失运、胆气不利，在治疗上采用“消导运脾”［4］与“通利胆气”并举的方法。方选保和丸与温胆汤合方加减。保和丸出自《丹溪心法》主治食积一证，证见胸脘痞满，腹胀时痛，嗳气吞酸，厌食呕恶，苔厚腻，脉滑。可消食化痰，和胃健脾。温胆汤出自宋·成言《三因极一病症方论》主治胆虚痰扰证。证见“心胆虚怯，处事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”全方清热化痰、通利胆气。两方合用一消食积，一利胆气。使食积得消，脾胃得运，痰湿得化，胆气得舒。

1．3．2 随症加减 饮食积滞明显者，加炒谷芽、炒稻芽、炒麦芽以消食和中；腹胀明显者，加枳实、厚朴、木香以增强消食导滞之力；食积化热较甚，而见苔黄、脉数者，酌加黄芩、黄连等清热之品；伤阴者，加麦冬、沙参以养阴生津；郁于胸膈者，加炒栀子、淡豆豉以清热除烦；纳谷不香者，加砂仁、豆蔻以醒脾调胃；大便秘结者，加郁李仁以润肠通便；兼脾虚者，加四君子汤以健脾益气；兼心神不宁者而见睡眠差者，加枣仁、蕤仁以养心安神。

2 典型病案

患儿，男，6岁，2011－12－20初诊。主诉：乏力消瘦，纳差腹胀，胆小眠差1年。查体：身高120cm，体质量16kg，身形瘦弱，面色黄，目下、鼻周泛青，口唇红赤而干。舌尖红，苔腻，脉弦滑。证属饮食内积、脾胃失运、胆气不利。治以消导运脾，通利胆气。处方如下：柴胡、黄芩、钩藤各20g，清半夏、炙甘草、陈皮、竹茹、枳壳、茯苓、远志、炒谷芽、炒稻芽、炒麦芽、连翘、白豆蔻各10g，枣仁30g，鸡内金15g，砂仁3g。14剂，每日1剂水煎服。

2012－01－02二诊。服药后诸证好转。查体：身高120cm，体质量16．7kg，身形瘦弱，面色较前好转，目下、鼻周泛青，舌淡红，苔微腻。上方继服15付，体质量渐增至正常，临床治愈。

3 讨论

本例患儿除有纳差、恶食油腻，脘腹胀满等积滞特征外，还表现出胆小眠差，面色黄，目下、鼻周泛青，脉弦滑等特点。详细追问病史发现其家长恐患儿营养不足以大鱼大肉喂养，且平素锻炼较少。小儿体禀少阳，脏腑娇嫩，脾常不足。若乳食不知节制且又缺乏锻炼，则易造成饮食内积，壅塞脾胃。脾胃运化不能则易化生痰浊，故出现纳差腹胀，苔腻。胆“喜柔和，不喜壅郁”，痰浊内生易壅塞少阳胆气而致胆腑不宁，故见患儿胆小眠差。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”脾胃运化失常则气血生化乏源，故见消瘦，面黄。饮食痰浊郁而化热，故见口唇红赤而干，舌尖红。本病涉及脾、胃、胆三脏。病性虚实夹杂。既有脾气不足、胆气受损，又有饮食内滞、痰浊内生。其病机为饮食内积、脾胃失运、胆气不利，治以消导运脾，通利胆气。方选保和丸合温胆汤加减，取其消食化痰，健脾利胆之意。方中山楂味酸而甘，消食力佳，能消一切饮食积滞；神曲消食和胃，善化酒食陈腐之积；莱菔子下气消食，长于消谷面之积；三药相配，可消各种饮食积滞。食阻气滞、脾胃失运而痰湿内生，故用二陈汤之陈皮、半夏、茯苓行气健脾化痰燥湿；再加连翘清热散结。温胆汤方中半夏辛温，入脾胃肺经，长于燥湿化痰；竹茹甘而微寒，入胆肺胃经，可止呕除烦，清热化痰；二药相合，辛开苦降，清化痰浊，令少阳胆气通利，胃气得和。再佐以枳实破气消痰，陈皮理气健脾，茯苓健脾渗湿以杜生痰之源。兼加姜枣、甘草，止呕解毒，和胃健中。再加柴胡、黄芩以清解少阳郁热，远志、钩藤、枣仁以宁心安神平肝，白豆蔻、砂仁醒脾开胃，收到较好疗效。

［1］ 刘弼臣．论小儿体禀少阳［J］．世界中西医结合杂志，2006，1（1）：3－5．

［2］ 徐荣谦．少阳学说与小儿体质特点［J］．中医杂志，2004，45（2）：155－156．

［3］ 赵霞，罗兴洪．小儿积滞的理论探讨［J］．中医研究，2003，16（2）：6－7．

［4］ 赵霞，汪受传．小儿积滞的治法探讨［J］．中医药学报，2003，31（2）：13－14．