经三角肌小切口锁定钢板微创内固定治疗肱骨近端骨折

林格生 贾雪峰 邓红平 浙江省武义县第一人民医院 武义 321200

经三角肌小切口锁定钢板微创内固定治疗肱骨近端骨折

林格生 贾雪峰 邓红平 浙江省武义县第一人民医院 武义 321200

肱骨近端骨折 微创手术 锁定钢板

肱骨近端骨折占骨折总数的4%～5%，对于不稳定骨折，目前多数学者倾向于手术治疗。传统的经三角肌胸大肌入路钢板内固定治疗肱骨近端骨折是目前常用的方法，但仍存在剥离范围较广，大结节及后侧显露不佳，血运破坏大等缺点，存在骨折延迟愈合、不愈合，肱骨头缺血性坏死，肩袖损伤大结节骨折移位复位固定欠佳，肩关节僵硬等问题。特别是肱骨近端骨折老年人多，要求尽量小的手术创伤，尽量早地进行活动，以降低手术风险，提高疗效。我们自2008年7月—2012年2月应用经三角肌小切口锁定钢板内固定治疗肱骨近端二、三、四部分骨折28例，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料

本组28例，男19例，女9例，年龄45～75岁，平均63岁；致伤原因：车祸伤10例，摔伤18例；均为闭合性骨折；根据Neer分类标准，二部分骨折11例，三部分骨折12例，四部分骨折5例。所有病例术前均常规行正位、腋位X线检查及三维CT重建，以明确骨折移位情况。

2 方法

2.1 手术方法 臂丛麻醉下，仰卧位，患肩垫高，肩峰下外侧纵切口，长约3～5cm，沿肌纤维方向钝性分离三角肌并向两侧牵开，在肩峰下5cm处三角肌横向缝合一针，以防三角肌进一步裂开分离损伤腋神经，暴露肱骨大结节及骨折端，牵引复位，在透视下通过撬拨及手法推压骨折块达到在轴线和旋转上基本复位。初步复位，术中尽量减少剥离大小结节上软组织，避免手术造成的肱骨头血供障碍。选择合适长度的肱骨近端锁定钢板，经三角肌插入，钢板置于结节间沟后缘0.5～1.0cm，有大结节骨折者放置靠后以固定大结节，近端置于大结节上，顶点低于大结节顶点约5mm，避免术后肩峰撞击综合征的风险，远端皮肤做5cm左右接应切口以显露钢板远端，再用1.5mm克氏针临时固定钢板近端并与大结节贴附，在保持肘关节屈曲外旋，保证30～40°后倾的状态下进一步牵引复位。用1.5mm克氏针临时固定钢板远端。C型臂X线机透视下骨折端对位对线满意，钢板贴附良好后，钢板远近端使用导向器做向导，预钻孔并测深后选择合适长度的锁定螺钉旋入并锁定。一般近端各使用4枚锁定螺钉固定，远端3枚锁定螺钉固定。若近端骨折块粉碎严重，应用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合固定。

2.2 术后处理 手术能缓解疼痛、消除不稳定，术后不再制动，予上肢中立位悬吊，并根据术中直视下肩关节的被动活动范围，并结合患者的骨折类型、合并损伤、固定牢固程度以及患者配合程度来决定术后功能锻炼的时间和强度，尽快恢复上肢功能。l周后开始在指导下进行辅助主动活动，必要时给予止痛剂；2周后鼓励患者进行肩关节正常范围内的活动。术后6～8周，经X线片证实骨折愈合后开始抗阻力主动活动锻炼。记录手术时间、出血量、切口长度、术后并发症、骨折愈合时间。定期随访，并采用肩关节Constant评分标准[1]评价疗效，总分100分，其中主观指标中疼痛15分、日常活动能量20分；客观指标中肩关节活动度40分、肌力25分。

3 结果

本组病例手术时间30～75min，平均45min；出血量40～120mL，平均95mL；近端切口长度4～5cm，平均4.5cm；远端切口长度5～6cm，平均5.5cm。28例均获随访，随访时间12～24个月，平均13.5个月。28例骨折均得到骨性愈合，平均愈合时间7周，无腋神经损伤，无复位丢失，未发现肱骨头坏死。按肩关节Constant评分标准，优14例，良10例，中4例，优良率85.7%。

4 讨论

肱骨近端骨折属近关节面或经关节面的骨折，大结节和小结节为肩袖的附着处，骨折后易发生移位。大多数的三部分骨折肱骨头和小结节之间没有骨折线，成为一个整体，在肩胛下肌的牵拉下多数内旋移位，而大结节在冈上肌、小圆肌的牵拉下，多数外旋、后方移位；如果是四部分骨折，小结节骨折块通常在肩胛下肌的牵拉下内旋或内移，且复位后也难以维持，而大、小结节的位置对术后功能恢复很关键，大、小结节移位直接影响肩袖功能。对于骨折涉及肱骨外科颈和大、小结节，Neer分型为二、三、四部分骨折就需手术治疗[2]。肱骨近端的血供主要由发自腋动脉的旋肱前后动脉，通过弓状动脉和肩袖提供，骨折本身即可导致上述营养血管损伤，如术中再进行广泛的软组织剥离将导致血供进一步破坏，使骨折不愈合，肱骨头坏死的风险升高。因此，比较经典的胸大肌三角肌间隙进路，经三角肌小切口一方面易于显露外旋、后方移位的大结节，另一方面手术操作尽量减少软组织的剥离，损伤小[3]。本组病例采用肩峰下外侧小切口经三角肌入路，损伤小，出血少，可直接显露骨折干骺端及移位的大小结节，无需广泛暴露与剥离，对骨折端血运影响小，降低骨折不愈合甚至肱骨头缺血性坏死的风险，术后恢复快。从本组病例观察，对三角肌的损伤轻微，没有特别的影响手术后的功能锻炼，符合微创原则。锁定钢板近端边缘带有多个缝合孔，有利于粉碎严重的小骨块的缝合固定及合并肩袖损伤的修补，也可作为克氏针临时固定的通道，术中可充分利用。这种入路保留了血供，但骨折处视野不充分，骨折可能只是在轴线和旋转上基本复位，这是与直视下复位相比的缺点。

应用锁定钢板可以通过经三角肌小切口插入，复位后螺钉在钢板的两端与锁定钢板锁定结合后的钉一板结构，形成整体稳定性，不依赖钢板与骨骼之间的摩擦力，形成一种对骨折的内支架固定机制，对钢板下骨膜及骨皮质不构成压迫，又不影响骨折端的髓内循环系统，对局部血运破坏少，较好地保护局部内环境的稳定性。不同方向的螺钉锁孔，提供多枚成角锁定螺钉交叉固定的选择，螺钉方向覆盖整个肱骨头，使钢板、螺钉和骨牢固地连接成一体。钢板本身的角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失，有利于骨折的顺利愈合。肱骨近端骨折多见于老年骨质疏松（OP）患者[4]，锁定钢板能更好支持早期功能锻炼。

鉴于肱骨近端解剖结构的特殊性，外侧微创置入钢板时仍会面临腋神经损伤的风险。赵春明等[5]对102肩的解剖发现，腋神经与肩峰前下缘的距离为5.7cm，故在做手术切口进行肩外侧三角肌的分离时，切口距离肩峰前下缘应当在4.0cm以内，若需要对其进行延长切口时，应当先切开皮肤，而后对其肌纤维做钝性分离。因此，在肩关节的前外侧做皮肤切口，自肩峰向下沿三角肌肌纤维方向纵行劈开三角肌，分离的长度不超过4cm，则不会损伤腋神经，对三角肌前部和中部的肌纤维收缩也不会产生影响。本组病例近端切口仅长约4～5cm，无1例造成腋神经损伤。在熟悉腋神经解剖的前提下，术中不需常规探查腋神经。

在肱骨近端骨折治疗过程中，正确认识骨折后的病理变化，提高手术技巧，充分利用干骺端韧带牵拉原理复位以及术后的功能锻炼是取得良好疗效的关键。对于Neer三部分、四部分骨折，虽原则上要求达到对位对线良好，但如在具体操作中遇到困难，优先考虑将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定，达到功能复位即可，而不强求对位。对于Neer四部分骨折，如伴肱骨头脱位、半脱位以及关节内骨折，经三角肌小切口显露困难，宜采用经典的胸大肌三角肌间隙入路。总之，经皮锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折可达到复位满意、固定牢靠、对血运破坏小、术后早期肩关节功能锻炼的目的，符合生物学固定的原则，具有许多特有的优点，在正确掌握手术操作技巧的前提下，是治疗肱骨近端骨折的较好方法，值得推广。

［1］Yian EH，Ramappa AJ，Arneberg O，et al.The Constant score in normal shoulders［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（2）：128-133.

［2］韩本松，范存义，曾炳芳.复杂性肱骨近端骨折的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，20：26-28.

［3］简小飞，蒋林.经皮锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床效果［J］.临床外科杂志，2010，18（9）：636-637.

［4］高如峰.锁定钢板和传统内固定治疗老年肱骨近端骨折患者的疗效对比［J］.中国老年学杂志，2011，31（9）：3288-3289.

［5］赵春明，范卫民，王青，等.肱骨近端解剖测量在人工肩关节置换中的意义［J］.中国临床解剖学杂志，2008，26（5）：497-499.

修回日期：2013-05-11

2013-02-26