1例冠状动脉造影术后迷走神经张力增高的原因分析及护理

夏燕芳

冠状动脉造影术选择股动脉穿刺的患者，常因下肢制动体位不习惯床上排便而置入导尿管。而两种微创的侵入性操作，增加了术后的并发症。笔者在临床工作中遇到1例冠状动脉造影术后排尿困难的患者，导尿后及拔除动脉鞘时致迷走张力增高及尿道损伤。现报告如下。

1 病例简介

患者，女性，56岁，于2012年5月3日入院，主诉间断胸闷1年余，低密度脂蛋白3.7mmol／L，血液分析、凝血酶原时间、肾功能、电解质、心电图、胸片均正常。给予口服硝苯地平缓释片，美托洛尔治疗。12月7日患者行冠状动脉造影检查，以排除冠心病。在常规局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，分别送左右冠状动脉造影导管于左右冠状动脉开口，注入造影剂，在DSA光机下显影，左右冠状动脉及分枝及开口均无狭窄或动脉斑块形成，动脉血流通畅，带动脉鞘安全返回病房后，指导患者多饮水，以利于造影剂的排泄。患者多次尝试自行排尿无果，行无菌导尿术，见尿后插入2cm，尿管球囊内注水20ml，排出尿液1 000ml，尿色黄、清亮，患者自述尿憋症状明显改善。30min后协助医生拔鞘。拔鞘时，患者大汗淋漓，烦躁不安，血压80／50mmHg（1kPa＝7.5mmHg），心率56次／min，律齐，遵医嘱静脉推注阿托品0.5mg、多巴胺20mg，5min以后测血压为140／80mmHg，心率112次／min，律齐，患者仍诉心慌。仔细询问，患者诉尿道胀痛，即刻用20ml注射器抽出尿管球囊内20ml水，未拔出尿管，用胶布将尿管固定在大腿内侧。指导患者右下肢制动16～20h，防止穿刺动脉出血。30min后，患者自诉心慌、尿道胀痛缓解，测血压120／80mmHg，90次／min，律齐。

2 原因分析

①拔除动脉鞘时，鞘管对动脉血管内壁机械性刺激产生牵张反射，导致迷走神经兴奋性增高，患者出现血压下降、心率减慢、出冷汗。②导尿时因球囊导尿管前端有两个孔外，在两个引尿孔后面还有一个气囊，距尿管头有5～6cm［1］，按照传统教科书上，见尿液后再插入2cm，气囊端仍在尿道，势必会导致气囊扩张后压迫甚至撕伤尿道，给患者带来痛苦。

3 护理

行冠状动脉造影检查，首选桡动脉穿刺，如条件不允许，再选择股动脉穿刺。术前训练患者床上大小便。协助医生拔鞘前，备好心电监护仪、氧气、阿托品、多巴胺等药物与设备。患者一旦出现迷走神经张力性增高，短期内不能自行缓解，应立即遵医嘱用药，协助医生按压伤口止血，并安慰患者，消除其恐惧心理，使其配合治疗和护理。护理人员应熟悉球囊导尿管的结构、性能、特点、操作过程及注意事项，并善于思考，更新观念，提高对病情的观察及判断能力，善于分析和总结经验教训，不断提高护理技能［2］。导尿过程中，见尿液后再插入尿管5cm甚至10cm以上，以至于尿管折叠甚至盘旋在膀胱内。球囊充盈后向外牵拉直至有阻力，这时充盈的球囊恰好压迫在膀胱颈处［3］。如果球囊注水后牵拉有阻力，必须将球囊内的注水抽吸干净后重新深插尿管，直至牵拉无阻力。注水时询问患者的感受。有研究表明［4］，气囊注水15ml时，能均匀覆盖膀胱颈处，受力均匀，对膀胱刺激小，患者舒适度高，能将残余尿排净，同时能减少残余尿引起的感染。

［1］ 李业梅.气囊导尿管插管深度的改进对尿道损伤的影响.临床护理杂志，2008，7（1）：77－78.

［2］ 刘璞.意外拔出尿管致尿道损伤1例原因分析及护理对策.微创医学，2011，6（4）：373.

［3］ 吴显和，刘惠，刘珉甬，等.16F气囊尿管插入深度和注水量的实验研究.护士进修杂志，2006，21（7）：590－591.

［4］ 宋树坤.留置气囊导尿管导致尿道损伤相关因素分析.中国误诊学杂志，2010，10（17）：4075－4076.