完全腹腔镜下小儿美克尔憩室切除的围手术期护理

甘红霞 刘晓文 郑 静 吴晶晶 汪琼红

美克尔憩室（meckel's diverticulum，MD）又称回肠远端憩室，是胚胎期卵黄管退化不全所遗留的一种较常见的小肠发育畸形，其发病率约为2%，大多终生无症状，其中10%～15%在发生并发症时［1］，需要外科治疗。近年来，腹腔镜辅助 MD切除术已成为重要的治疗方法，偶见镜下切割缝合器切除的方法，但尚未见完全腹腔镜下MD切除肠吻合术的报道［2］。我科自2010年5月－2012年5月，共收治MD患儿45例，其中36例是在完全腹腔镜下行美克尔憩室切除术，最大程度降低了手术损伤，手术效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组36例，男性20例，女性16例，年龄5个月～9岁，平均年龄4.5岁，其中16例因反复便血行核素扫描于手术前得到确诊，3例因小肠梗阻行腹腔镜手术探查得到确诊和手术治疗，4例因肠穿孔行腹腔镜手术时发现并切除，3例于腹腔镜下阑尾切除术中得到确诊和手术切除，6例因反复发作肠套叠行腹腔镜手术探查时发现并切除，4例斜疝腹腔镜手术时发现并切除。全部憩室均位于回肠末段，距回盲部40～90cm，其中位于肠系膜对侧缘28例，位于肠系膜侧缘8例。全部病例均在完全腹腔镜下于腹腔内行肠切除、肠吻合术，平均手术时间50min，术后予胃肠减压并禁食、禁水3～5d，术后12～24h下床活动防止肠粘连，术后2～3d闻及肠鸣音并有排气、排便，术后第10天出院。随访6个月～1年，36例患儿均未发生吻合口梗阻、吻合口漏等并发症。

1.2 手术方法

36例均采用氯胺酮麻醉，取平卧位，于脐下缘切口3.5cm处置入气腹针，建立人工CO2气腹，腹压设定为1.46～1.73kPa，拔除气腹针。原位置入套管并置入直径3.5cm腹腔镜，分别于左中、下腹戳孔置入直径3.5cm套管，并置入腹腔镜操作器械，探查腹腔，显露回盲部，沿远端回肠向近端探查，扩大左下腹戳孔至2.5cm，用超声刀切除病变憩室后送检，再在腹腔镜下于腹腔内行肠切除、肠端吻合术，逐层缝合左下腹小切口，于腹腔镜直视下检查肠管及吻合口无异常，撤出腹腔镜及操作器械，撤除气腹，完成手术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于患儿及家长对手术存有恐惧心理，应与患儿及其家属多沟通，重视其主诉，了解其需求，以通俗易懂的语言向患儿家长讲解此项手术的安全性、预期效果、手术前后的配合及术后的恢复，取得患儿和家长的理解，消除患儿及家长的恐惧心理，对手术树立信心。

2.1.2 完善术前相关检查

完善血常规、血型等术前常规检查以及心电图、胸腹立位片、核素扫描等。有便血者应备好血交叉试验和输血前全套检查。

2.1.3 对症处理

①消化道出血。便血量多，伴有精神不振、面色苍白、四肢末梢循环差，以迅速纠正失血、补充足够血容量为主，使血红蛋白恢复到9g以上、收缩压达到10.7kPa以上，防止休克发生。便血量少者，卧床休息，观察有无腹痛、呕吐、便血情况，予以冰牛奶或者冰盐水加凝血酶250～500U口服，每天1次或3次，达到消化道止血的目的。无血便者，可以择期手术，住院期间预防感冒，口服甲硝唑片0.05～0.1g，3次／d，做好肠道抗菌消炎准备。②小肠梗阻。立即禁食、禁饮，血气分析，观察水及电解质是否紊乱，给予及时纠正；有绞窄性肠梗阻者及早手术；有腹胀、呕吐者给予胃肠减压并保持引流通畅；有高热和中毒症状者，给予物理降温及人工冬眠合剂。同时应用广谱抗生素。③憩室炎或穿孔。按阑尾炎或肠穿孔作好急诊手术术前准备。本组患儿中，16例出现消化道出血症状，10例出现小肠梗阻症状。

2.1.4 皮肤准备

脐部清洁是腹腔镜手术比较重要的术前准备步骤，而临床工作中常常遇到脐部积垢较多的患儿，用常规方法不易清除，反复刺激甚至会造成脐窝内轻度皮肤损伤。为更快更好地清洁脐部污垢，减少感染，我们采用液体石蜡油浸化污垢后清洁脐部，减少了因反复刺激给患儿造成的痛苦，节省了护理时间。操作中注意动作轻柔，勿损伤皮肤，注意脐部有无破损、渗液等情况，给予心理安慰，消除患儿恐惧心理，用温度适宜的热水清洗腹部。备皮上至剑突下，下至双腿膝关节，两侧至腋后线。备皮时注意给患儿保暖，防止受凉。

2.1.5 肠道准备

指导患儿家长术前一日给予患儿清淡、无渣饮食，术晨2时开始禁食、禁水，1岁以下的患儿从3时开始禁食、禁水，让患儿家长了解禁食、禁水的目的是预防麻醉反应引起呕吐导致的误吸，以取得患儿和家长的配合。3岁以上患儿在术前晚和术晨使用开塞露清洁肠道。3岁以下患儿可根据病情给予术前晚及术晨生理盐水清洁灌肠，防止术后腹胀、便秘和麻醉后肛门松弛排便污染手术台。

2.1.6 术晨准备

测量T、P、R、BP，插胃管，建立静脉通道，术前30min～1h给予麻醉前用药。备好床边吸氧、吸痰装置。由两名护士核对后为患儿带好注明患儿所在的科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断的腕带防止出现手术差错。

2.2 术后护理

2.2.1 密切监测生命体征

术后给予患儿持续低流量吸氧，1L／min，给予心电监护。每小时测量T、P、R、BP、血氧饱和度直至患儿完全清醒，并观察患儿有无呕吐、窒息、出血、休克等发生。患儿插胃管后及全身麻醉气管插管后呼吸道分泌物会增多，应及时给患儿吸痰，保持呼吸道通畅。患儿未清醒前去枕平卧6h，头偏向一侧，用小枕垫高肩部使颈部伸展，保证呼吸道通畅。患儿一旦呕吐，应及时清除呕吐物，防止误吸引起窒息。患儿清醒后去掉肩部小枕，平卧，适当约束四肢，加床档，防止患儿拔管或坠床。患儿清醒后6～8h取半卧位，使腹腔渗液流入盆腔，促使感染局限。

2.2.2 心理护理

告知患儿家长有需求时及时跟医生和护士沟通，鼓励患儿家长树立信心，勿使患儿家长在患儿面前流露出悲伤的情绪。此类手术患儿术后需禁食、禁饮3～5d，会因饥饿烦躁、哭吵，应安慰患儿家长不必焦急，想办法转移患儿的注意力，如让大点的患儿看动画片，玩玩具，让较小的患儿使用安抚奶嘴。家属情绪稳定，对生活充满信心，对孩子有耐心。遇事冷静家庭的患儿患病后恢复快，病程短；而家属情绪不稳定、精神高度紧张、烦躁的患儿住院后父母心情沮丧，易怒家庭的患儿住院后患儿易哭闹烦躁，病情易反复，病程也较长［3］。

2.2.3 中心静脉导管的护理

术后肠道需要修复，对禁食、禁水3～5d甚至更长时间的患儿，需采取静脉营养支持治疗，静脉营养液含有氯化钾、氨基酸、脂肪乳等渗透性比较强的药物，对周围静脉会产生刺激而致疼痛，长期使用易发生静脉炎。因此，对术后需营养支持治疗7天左右、周围静脉条件差的患儿，宜在手术麻醉状态下置入中心静脉导管（CVC），一般选择颈静脉。患儿回病房时责任护士应严格与监护室护士交接班，在两个CVC管道上标明1、2号管。每次使用前应抽两导管内回血。冲管应选用5～10ml注射器，使用0.9%NaCl，推注药液应缓慢，遇到阻力时不可强行推注，可以调整患儿头部方向，确认回血通畅的情况下才能推注。每次输液完毕应用淡肝素液封管，每天用0.9%NaCl冲管4次，即9：00AM、3：00PM、9：00PM、3：00AM，避免堵管。严格避免空气进入导管内，并做好护理记录。保持无菌纱布敷料清洁干燥，48h更换1次，透明敷料至少每7天更换1次。由于小儿皮肤较脆弱，频繁更换对皮肤角质层可产生损害，因此应遵循“必要时更换”的原则，无统一标准［4］。由于CVC是用缝线固定在皮肤上，拔管应在无菌环境下，由医生拆线拔管。拔管后，护士应亲自按压针眼10min左右，确认无出血后使用无菌敷料覆盖针眼处，并做好记录。指导家长保持敷料清洁、干燥。

2.2.4 胃肠减压的护理

妥善固定胃管，负压引流器应低于患儿头部，勿使引流液回流引起逆行感染；防止胃管扭曲、打折、脱落，防止患儿自行拔出；保持胃管的通畅和持续有效的负压，每天用0.9%NaCl冲洗胃管，保证胃管的通畅；观察并记录引流液的量、性质、颜色、气味，定时更换负压吸引器。胃肠减压引流出咖啡渣样液体，或红色、暗红色液体，均提示可能发生了应激性溃疡，如果量不多，可调节胃管长度，或减小负压，还可以用冰生理盐水冲洗胃管，达到止血的目的。以上方法无效时，可以根据医嘱使用洛赛克静脉滴注，以保护胃黏膜。在留置胃管期间，应做好患儿呼吸道及口腔护理。

2.2.5 并发症的观察

患儿在手术5天后胃肠减压液仍为胆汁性，或拔出胃管后反复出现腹胀、呕吐时应考虑吻合口梗阻可能；如患儿持续高热达39℃以上，腹胀明显，频繁呕吐，胃肠减压见粪汁样液体，腹泻或便血，应考虑出现了吻合口漏，应及时通知医生，及早处理。本组未出现1例并发症。

2.2.6 腹部创口的护理

术后创口小，无需缝合，采用医用胶粘合创口处，表面贴一层医用透明敷贴，一般很少发生感染和裂开，但应随时观察脐部和腹部创口处有无渗血、渗液、红肿、疼痛等早期炎症的征象。严密观察体温变化，及早发现感染征兆，及早处理。指导患儿家长做好患儿的皮肤清洁，防止汗液及大小便污染创口处。如透明敷贴脱落及污染，应及时更换。可为年龄小的患儿双手戴棉手套，避免用手抓挠引起创口感染。

2.2.7 活动

术后12～24h鼓励患儿早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，有助于全身血液循环、防止发生肠粘连、促进伤口愈合、预防并发症［5］，大多数患儿怕疼不敢下床，不敢活动，指导患儿家长协助患儿进行活动。对于不会走路的患儿，可由家长抱起做被动活动。

2.2.8 饮食护理

观察患儿腹部及排气、排便情况，并及时记录腹胀、肠鸣音、大便颜色等肠功能恢复情况。术后3～5d夹胃管试饮水，如无呕吐、腹胀，复查腹部B超无异常，可逐渐过渡为流质饮食、半流质饮食直至软食，给予高营养、高维生素、高蛋白食物，以满足机体的需要。避免摄入豆浆、土豆、红薯及过甜等产气食物，防止术后肠胀气。保持大便通畅，大便干燥者，遵医嘱给予开塞露或缓泻药物。

2.2.9 出院指导

指导患儿家属对患儿饮食采取少量多餐的方法，禁止患儿进食生、冷、硬等食物，注意饮食卫生。勿让患儿暴饮暴食，防止腹泻与便秘；取半坐卧位，有利于手术部位的恢复；患儿活动以时间短、多次活动为好，随身体康复逐渐加长活动时间至正常，半年内禁止剧烈活动。术后1个月门诊复查。如果出现腹痛等不适症状及时就诊。

3 小结

腹腔镜手术相对于传统开腹手术有伤口小、出血少、可缩短住院时间、迅速恢复体力的优点。由于腹腔镜对腹壁神经肌肉损伤小，故术后并发症少，缩短了康复时间［6］。完全腹腔镜下进行手术，切除、缝合均在腹腔内完成，术中肠管暴露少，从而有效避免了开腹手术时大量肠管长时间暴露在腹腔外的问题，最大程度降低了手术损伤。而护士熟练掌握围手术期的护理，加强围手术期综合处理，可保证手术顺利进行，从而取得较好的手术治疗效果。

［1］ 张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学.杭州：浙江科学技术出版社，2003，12（10）：740.

［2］ 段栩飞，卞红强，郑凯，等.完全腹腔镜下 Meckel憩室切除肠吻合术.中华小儿外科杂志，2011，32（7）：498－500.

［3］ 周海鹏，范大梅.瘘外科学.南京：南京大学出版社，2001，9：60.

［4］ Sharpe，EL.Tiny Patients，tiny dressings：aguide to the neonatal PICC dressing change.Adv Neonatal Care，2008，8（3）：150－164.

［5］ 张静茹，伍继英.浅谈阑尾炎的术后护理.吉林医学，2010，31（6）：801.

［6］ 严志龙，吴哗明，陈其民，等.针式腹腔镜用于儿童腹部手术36例报告.腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：163－164.