25例婴幼儿先天性心脏病术后肺出血的护理

罗 丽 罗 莹

肺出血是由多种疾病引起的临床征象，多见于新生儿，病死率极高。国内新生儿肺出血的报道较多，但先天性心脏病术后肺出血在国内外文献中鲜有报道。2010～2011年我科治疗25例先天性心脏病术后肺出血患儿，通过加强早期临床观察行机械通气等综合治疗，取得较好效果。现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月－2011年12月我院心外科监护室收治肺出血患儿25例，其中男16例，女9例；年龄47d～3个月4例，4个月～1岁9例，1～2岁11个月12例。其中法乐四联症（TOF）9例，室间隔缺损（VSD）4例，VSD合并房间隔缺损（ASD）3例，完全性心内膜垫缺损3例，右室双出口（DORV）3例，肺动脉闭锁合并ASD 1例，部分性肺静脉异位引流合并ASD 1例，重度肺动脉瓣狭窄合并ASD 1例。经积极治疗及护理，25例原发性肺出血治愈21例（占84%），由于心功能衰竭死亡4例（占16%）。

1.2 治疗方法

本组所有病例在术后2～48h出现肺出血征象，均给予气管插管行机械通气，及时有效地清除气道内的含血痰液；提供足够的平均气道压力，尤其是呼气末正压（PEEP）；气道内滴入1∶10 000盐酸肾上腺素减少血性分泌物；积极治疗原发病及其它并发症；纠正缺氧及酸中毒；维持循环功能稳定；严格控制液体量；纠正凝血功能障碍。

2 护理

2.1 积极识别肺出血早期表现

肺出血的临床表现不尽相同，轻者仅表现为气道内有粉红色泡沫样痰，重者则从气道内有大量血性液体涌出。临床中还需与肺水肿咯血及气管、支气管黏膜出血相鉴别，前者咯粉红色泡沫痰，有较多液体成分，X线胸片可表现为斑片状絮状阴影，血氧分压常降低，使用PEEP治疗往往有效；支气管黏膜出血多由不适当的吸痰损伤气管黏膜引起，为鲜血，常有血凝块，但量较少，可自行停止；而肺出血多来势凶险，治疗困难，护理人员应熟悉肺出血的发病特点，细心观察病情，做到早发现，及时治疗，这是肺出血治疗成功的关键［1－2］。

2.2 呼吸管理

患儿出现肺出血征象后，立即给予气管插管。根据患儿的年龄、体重选择合适的导管。插管后立即听诊双肺呼吸音，观察胸廓运动，床边拍胸片检查导管的位置是否合适，记录导管的插入深度，以便观察。

2.2.1 呼吸机模式的选择

对急性肺出血患者应该采用何种呼吸机支持模式，目前并没有统一的结论，有学者认为给予PEEP 6～8cmH2O（1kPa＝10cmH2O），并适当延长吸气时间（0.4～0.5）s有助于缓解肺部水肿，减少组织间隙的渗液进入肺泡［3］。Duvai等［4］则认为高频振荡通气（HFO）可以有效地保持呼气末肺容量，防止肺组织过度膨胀，从而起到保护肺组织的功效。我们均采用同步间歇性强制换气（SIMV）模式，其中6例应用容量控制通气，其余病例采用压力控制通气。机械通气指标：吸入氧浓度（FiO2）为0.6～0.9，呼吸频率（RR）为25～40次／min，PEEP为4～8cmH2O，吸呼比（I∶E）为1∶1.2～1∶1.5。根据血气分析调节各参数，保持气 道 平 均 压 （MAP）在15～20mmHg（1kPa＝7.5mmHg），待出血症状有所好转后再改用同步间歇指令通气（SIMV）模式通气支持。

2.2.2 保持呼吸道通畅

每2～4h行胸部物理治疗、吸痰，如出血量较多，可根据病情酌情缩短吸痰时间，用1∶10 000肾上腺素盐水0.1～0.3ml／kg行支气管灌洗至血性分泌物减少，观察并记录分泌物的颜色、性质及量。吸痰时动作轻柔，严格无菌操作，吸痰负压10.6～16.0kPa，吸痰管直径不超过气管插管内径的1／2，吸痰时间＜15s。吸痰前给予1～2min纯氧吸入。吸痰过程中注意观察患儿的面色、呼吸、心律、血氧饱和度等变化，如患儿出血面色紫绀、血氧饱和度下降、心律减慢，应立即停止吸痰，并给予复苏囊加压呼吸。吸痰前后听诊肺部情况，注意气管导管位置，防止移位。

2.2.3 加强气道湿化

保持湿化罐内灭菌用水在标线刻度处，温度维持在30～34℃，保持吸入气体湿度在70%以上，以维持呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能，使痰液稀释，利于排出。

2.2.4 预防感染

做好呼吸机部件及管道的消毒工作，防止继发感染。呼吸机主机部分每日用75%酒精擦拭，空气压缩机上的过滤网每日清洗，湿化罐内的灭菌用水每24h更换，接水器应置于管道的最低位，及时倾倒，防止倒流。螺旋管、气道连接头每24h更换1次。每日常规做痰细菌培养及药敏试验，掌握病原菌的动态变化，有效地防止感染。

2.2.5 脱机的护理

当患儿全身情况稳定，肺出血基本治愈或得到控制，PaO2维持在60～90mmHg，气管内不见血性分泌物，肺部啰音消失，胸部三凹征现象不明显，血气正常，可给予撤机。拔管时应备好吸痰物品及气管插管物品，以防在拔管过程中出现意外，做好抢救准备。拔管前充分吸净气管内及口腔、鼻腔内的分泌物，予以面罩吸氧4～5L／min。拔管后用肾上腺素＋地塞米松＋普米克雾化吸入，3～4次／d，以减轻喉头水肿。密切观察患儿呼吸频率、呼吸音，观察有无缺氧征象及喉头水肿表现，定时行胸部物理治疗，协助患儿咳痰，必要时吸痰。

2.3 并发症的观察与护理

高PEEP可使肺泡扩张，减少血液外渗，提高氧分压，减少肺内分流，但同时又导致静脉回流减少，对循环产生一定影响。过高的气道压还会造成气胸、皮下气肿、纵隔积气等。因此，在护理过程中应随时监测压力的大小，密切观察血压、脉压差、毛细血管再充盈时间、肤色改变及四肢末梢循环情况，观察呼吸频率、节律、深浅度、胸廓活动幅度及两肺呼吸音是否对称，自主呼吸与呼吸机辅助是否同步，有无人机对抗，同时每日摄X线胸片以观察肺部及心影变化，发现问题及时对症处理。

2.4 维持循环功能稳定

严密监测心律、心率、血压、中心静脉压（CVP）、经皮血氧饱和度等的变化，观察尿量及四肢末梢循环情况，发现异常及时处理。本组6例患儿出血量大，血压下降明显，予以扩容、抗休克及输血治疗后循环稳定。术后应用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、前列腺素E1等改善心功能，均用微量泵输注，更换针筒时动作要快，还需加快泵速，然后逐渐下降，15min后回到原量。输入血管活性药物的通道应单独使用，不能用于输血及输液治疗，以免影响循环稳定。

2.5 严格控制液体量及维持酸碱平衡

使用微泵准确控制输液量及速度，24h维持输液。每小时观察记录输液及输血量、鼻饲量、胃液量、尿量、粪量、胸引量等的变化，保持出入量平衡。出入量相差较大时及时报告医生处理。监测血气及电解质变化，及时纠正酸中毒，保持电解质及酸碱平衡。

2.6 基础护理

适当保暖，维持患儿中性环境温度（28℃），以减少氧及能量的消耗。做好口腔、皮肤、会阴等清洁护理。留置胃管行胃肠减压和胃管喂养，以防胃内容物反流。定时翻身、拍背、吸痰，每日清洁口腔3～4次，留置导尿管每日用碘伏消毒尿道口2次，防止发生并发症。

3 小结

急性肺出血是婴幼儿先天性心脏病术后发生的一种较为严重的并发症，死亡率较高。临床实践证明，早期干预治疗意义重大［5］。ICU护士应具备扎实的理论知识、娴熟的业务水平、敏锐的观察能力和熟练的抢救技术。在临床护理过程中，可使患儿及早识别肺出血的危险因素和早期表现，为医生早期诊断提供信息，可使患儿及早得到有效的治疗；做好呼吸道的管理和维持循环功能的稳定等护理措施，对于提高手术效果及成功率有重要意义。

［1］ 黄国盛.新生儿肺出血临床治疗50例分析.中国新生儿科杂志，2007，22（1）：49－50.

［2］ 廖颖芳，朱小瑜.新生儿肺出血44例的急救护理.中华现代护理学杂志，2004，1（3）：247－248.

［3］ Duval EL，Markhorst DG，Gemke RJ，et al.High frequency oscillatory ventilation in pediatric patients.Neth J Med，2000，56（5）：177－185.

［4］ Ventre KM，Arnold JH.High frequency oscillatory ventilation in acute respiratory failure.Paediatr Respir Rev，2004，5（4）：323－332.

［5］ 童峰，龚立，王涛，等.婴幼儿先天性心脏病术后肺出血的诊断与治疗.实用儿科临床杂志，2010，25（9）：689－691.