经皮注射超声造影对乳腺癌前哨淋巴结的显像及转移的诊断价值

韦光亮， 樊云清， 陈凤兰， 严雪芹， 孙海玲

据报道，乳腺癌已占女性新发恶性肿瘤的30%，排名第一。对其治疗方法的研究受到医学界的广泛关注，放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等都取得了一定的效果，但手术仍是乳腺癌的主要治疗手段。手术方式(范围)的选择关系到患者的预后和生活质量。据统计，早期乳腺癌腋窝淋巴结转移阴性率在70%以上[1]，因此对早期乳腺癌行腋窝淋巴结清扫非但达不到治疗效果，术后产生的患肢水肿、活动受限等并发症可严重影响患者的生活质量[2]。腋窝淋巴结状况是乳腺癌患者预后和决定后续治疗方案的重要因素。前哨淋巴结(SLN)是原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结，前哨淋巴结活检(SLNB)具有高准确率和低假阴性率，因此，选择简单有效的方法预测腋窝淋巴结状况将可避免过度治疗。本研究对26例疑似乳腺癌患者经皮注射超声造影剂于瘤周组织，探讨腋窝SLN的显像成功率及判断是否存在转移的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2012年12月在我院就诊经超声检查疑似乳腺癌的患者共26例，均为女性，年龄28～92岁，平均年龄(39±3)岁；肿瘤直径10～46 mm，平均(21±1.5)mm；肿瘤位置：外上象限12例，外下象限8例，内上象限4例，内下象限2例。术后均确诊为原发性乳腺癌，术前体检腋窝可触及或未触及肿大淋巴结，均未进行化疗或放疗，既往乳腺或腋窝未行任何手术。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器和造影剂 采用西门子公司Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声仪，具有对比脉冲序列(contrast pulse sequences, CPS)造影成像技术，探头频率8～14 MHz，MI为0.19。动态造影数据自动采集储存于机器硬盘。造影剂采用Bracco公司生产的六氟化硫微泡造影剂(Sono Vue)。

1.2.2 操作方法 患者取仰卧位，充分暴露术侧乳腺和腋窝，上肢上举外展。常规超声检查确定肿瘤位置和SLN可能部位。经皮注射造影剂：抽取配制好的造影剂1 mL(将造影剂加入5 mL生理盐水配制成微泡悬浮液)，等量注入瘤周3、6、9、12点部位，并轻微按摩5 min，以利造影剂进入淋巴管。将探头变换至造影模式，开启CPS成像系统观察并记录，对阳性者进行体表标记，供手术摘取病检。

1.3 结果判定

根据超声造影显像，沿增强的淋巴管追踪到的第一个或者第一组淋巴结认定为前哨淋巴结。将成功显示临床意义SLN的例数(SLN与腋窝淋巴结完全符合者)与研究总例数相比，即得出超声造影对SLN的显像成功率。采用实时目测法观察淋巴结灰阶超声造影的增强模式，共分为3型：(1)均匀增强型，整个淋巴结显著且均匀增强；(2)不均匀增强型，淋巴结实质内见不规则低或无灌注区；(3)无增强型，整个淋巴结无或微弱增强[2]。把不均匀性增强和无增强定为恶性(阳性)，均匀性增强定为良性(阴性)，超声造影SLN阳性例数与实际腋窝淋巴结转移例数比为灵敏度。

2 结果

皮下注入造影剂后，自乳腺癌肿块周边向腋窝方向可见延伸的一条或数条带状强回声(淋巴管回声)，与周边组织界限较清，随后进入的第1个淋巴结即为SLN，26例中25例可探及前哨淋巴结。病理结果显示，26例全腋窝淋巴结清扫(ALND)标本常规HE染色检查发现12例腋窝淋巴结有转移，14例无转移，SLN与腋窝淋巴结完全符合者24例，前哨淋巴结显像成功率为92.30%(24/26)。超声下显示SLN为强化的结节共25例，其中均匀增强型14例，不均匀增强型7例，无增强型4例；超声造影淋巴结阳性11例。病理检查12例阳性，其中1例超声造影显示均匀增强为假阴性。根据灰阶超声造影的增强模式判断前哨淋巴结的良恶性灵敏度为91.67%(11/12)。

3 讨论

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一。长期以来，ALND作为乳腺癌根治术的一部分，能够有效地控制病情进展。但必须看到ALND往往伴有一系列并发症。近年来，随着医学的发展，对ALND的必要性提出疑问。由于淋巴结转移是沿淋巴管循序渐进的过程，因此SLN病理学结果能提示是否有腋窝淋巴结转移，如SLN有转移，则应进一步进行腋窝淋巴结清扫，如果SLN阴性，则可不行清扫，如何寻找SLN是关键环节。目前对于乳腺癌SLN的探测根据示踪剂的不同可分为放射性核素法和染料法两类，这两种方法各有优缺点，核素法定位准确，但存在放射性污染等问题；染料法可能出现漏检，染料也会造成局部皮肤损害[3]。最近有研究采用经皮下肿瘤周围注射超声造影剂对动物浅表恶性肿瘤区域SLN进行观察，发现经皮下肿瘤周围注射超声造影剂可较好地显像淋巴管及SLN[4-5]，这一发现为乳腺癌患者采用超声造影检测SLN提供了理论依据。

本研究通过26例经皮下注射超声造影剂乳腺癌腋窝前哨淋巴结(SLN)显像的临床应用，寻求新的检测乳腺癌SLN方法。超声造影剂探测SLN，是采用经皮注射造影剂至肿瘤周围组织，按压增加了局部压力，把造影剂推入淋巴管，并且增加了造影剂的移动速度。由于皮下内微淋巴丛是由缺乏平滑肌的内皮细胞组成，结构疏松，具有天然的微瓣膜渗漏系统，提供了一个良好的液体摄取通道，因此，经皮注射造影剂后，造影剂能快速渗透到淋巴管内，并通过淋巴管汇集到淋巴结，从而使淋巴结显像。这种检查方法原理与美蓝染色法、核素显像法相同,造影剂可进入毛细淋巴管，回流至淋巴结，使毛细淋巴管、集合管及淋巴结显示清楚，并且可被吸收并限制在SLN内而不进入下一站淋巴结。采用此方法在注射造影剂后不久，超声可很快显示出从注射部位发出的呈线状增强的淋巴管，然后是与之相连的呈圆形或椭圆形增强的淋巴结,检测出最先增强显像的淋巴结即SLNs。本组26例ALND标本常规HE染色检查发现12例有腋窝淋巴结(ALN)转移，14例无转移，SLN与ALN完全符合者24例，显像成功率达92.30%(24/26)，良恶性灵敏度91.67%(11/12)。与放射性核素法和染料法相比较，此方法运用实时超声动态地观察淋巴管和淋巴结灌注、增强的全过程，从而检测出SLN，且采用实时目测法观察淋巴结灰阶超声造影的增强模式，把不均匀性增强和无增强定为恶性，均匀性增强定为良性，可初步诊断其良恶性，诊断灵敏度较高。具有实时、创伤小、无污染、操作简便的优点，且能够进行一定的筛选。结合淋巴结穿刺活检术，可使一部分患者免行腋窝淋巴结清扫术，使乳腺癌手术真正从实施最大的耐受性根治治疗转变为最小的有效治疗策略发展，减少患者术后并发症，提高生活质量。

[1] 方良玉,王建宁.乳腺癌患者生存质量干预研究进展[J].护理管理杂志,2010,10(9):649-651.

[2] 洪玉蓉,刘学明,张闻,等.超声造影在浅表淋巴结疾病鉴别诊断中的应用研究[J].中华超声影像学杂志,2006,15(11):849-852.

[3] 姜军.提高对乳腺癌前哨淋巴结活检意义的认识[J].中华肿瘤防治杂志,2008,15(10):721-724.

[4] Goldberg BB,Merton DA,Liu JB,et al.Sentinel lymph nodes in a swine model with melanoma: contrast-enhanced 1ymphatic US[J].Radiology,2004,230(3):727-734.

[5] Lurie DM,Seguin B,Schneider PD,et al.Contrast-assisted ultrasound for sentinel lymph node detection in spontaneously arising canine head and neck tumors[J].Invest Radiol,2006,41(4):415-421.