50例意外胆囊癌的临床分析及处理

姚春和， 耿智敏， 王 林， 陶 杰， 李文智， 马 丽， 陈 强， 陈 晨

意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)是指术前未明确诊断，而因良性胆囊疾病切除术中或术后由病理切片确诊的胆囊癌[1]。近年来，胆囊癌的发病率有逐渐上升的趋势，因缺乏特异的临床表现，往往易漏诊误治[2]；另外，随着小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术在良性胆囊疾病中的普及，UGC的发现也逐年增多，这对肝胆外科医生提出了新挑战。目前，关于UCG国际上尚缺乏统一的治疗标准，为此，我们对2006年1月至2011年1月间腹腔镜胆囊切除术及开腹手术发现的50例意外胆囊癌的临床资料及随访结果进行总结和分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2006年1月至2011年1月间住院治疗的腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术术中、术后发现的50例意外胆囊癌患者为研究对象。其中，男20例，女30例；年龄51～89岁，平均年龄(71.4±12.6)岁。病史5年以上33例(66%)，10年以上24例(48%)。术前患者反复出现发作性右上腹痛或者上腹饱胀感，其中伴腰背放射痛39例，皮肤、巩膜黄染10例，恶心呕吐9例，食欲减退10例，无任何不适症状仅体检发现7例。术前均行B超检查，发现胆囊结石42例，胆囊壁增厚20例，胆囊肿大25例。首诊急性胆囊炎并胆囊结石12例，慢性胆囊炎并胆囊结石31例，胆囊息肉7例。伴胆囊结石者42例(84%)，伴有肝硬化者8例(16%)。

1.2 诊治方法 本组中5例在基层医院初诊为胆囊结石并胆囊占位，因技术问题转诊我科，探查肿瘤已广泛转移，无法切除，未给予相应处理即关腹，术后给予化疗及免疫治疗。7例初诊为胆囊息肉，术中冰冻证实腺瘤恶变，肿瘤组织局限于黏膜层，其中5例在腹腔镜下将胆囊床烧灼，未行根治术；2例开腹行根治术，术后病理未见淋巴结转移。其余38例术前疑似胆囊占位，第一次手术术中及术后病理确诊为胆囊癌，故行二次开腹手术，其中9例术中发现肿瘤累及肝门胆管，再加之患者一般情况差，故行胆肠Roux-en-Y吻合术或胆道外引流术；余29例行胆囊癌根治术，楔形切除胆囊床肝组织、清扫肝十二指肠韧带淋巴结及十二指肠胰头后淋巴结组织。

2 结果

本组18例由术中冰冻切片病理检查后诊断，32例为术后病理诊断，均为胆囊癌，其中腺癌40例，鳞癌10例。根据TNM分期标准，Ⅰ期5例(Ⅰa 2例，Ⅰb 3例)；Ⅱ期6例，Ⅲ期22例，Ⅳ期17例。二次术后5例出现并发症：胆漏2例，经B超引导下穿刺引流后治愈；切口感染2例，膈下积液1例合并感染，经对症治疗后均好转。2例行腹腔镜胆囊切除术患者术后4～6个月出现穿刺孔转移灶，给予行转移灶切除，其中1例术后8个月死亡，另1例至今存活。住院时间为4～65 d，平均(25±19)d。

二次术后，50例中48例获随访，随访时间2～92个月，中位随访期为21个月。48例中死亡40例，生存8例，中位生存期为22个月。Ⅰ期患者生存20～92个月，中位生存时间33个月；Ⅱ期患者生存6～70个月，中位生存期24个月；Ⅲ期患者生存4～58个月，中位生存期17个月；Ⅳ期生存2～12个月，中位生存期6个月。

3 讨论

胆囊癌为恶性程度很高的肿瘤，早期即可发生转移，胆囊癌症状隐匿，临床发现后往往已失去手术时机，且该病预后较差，有报道其5年生存率不到5%[3-4]。早期胆囊癌发病隐匿，无特殊临床表现，常规B超检查有时仅提示胆囊萎缩、胆囊壁毛糙，病变大多可被结石掩盖，更多见的是临床医师满足胆囊炎症发作从而忽视了胆囊癌的存在，以致术后意外胆囊癌时有发生。有报道认为加强对胆囊癌高危因素及其动脉血流特征的认识，能有效地提高胆囊癌的彩超诊断符合率，从而减少意外胆囊癌的发生[4]。因此，努力提高早期胆囊癌的诊断率有重要意义。

本研究总结50例意外胆囊癌患者的治疗经验，我们不仅重视术前B超及CT检查，并于术中仔细剖检标本，且适当放宽快速冰冻病检的适应证，以此提高胆囊癌诊断率。一旦诊断意外胆囊癌，根据TNM分期标准选择手术方式(Nevin分期较TNM分期对手术的指导作用差)，提高根治切除率。术中诊断对意外性胆囊癌患者及时治疗与其预后密切相关，进腹后一般对已侵及浆膜或已有转移的胆囊癌较易发现，胆囊切除后应常规解剖胆囊，观察浆膜及黏膜变化，触摸胆囊壁，警觉可疑小结节；对于疑似病例应常规行胆囊快速冰冻切片，待获得病理结果后再决定手术方案。由于少数患者确实因为手术时肉眼没有发现任何可疑的征象，而术后的石蜡病理切片证实为胆囊癌，对这些患者中的Ⅰ期胆囊癌，一般认为单纯胆囊切除已经足够。但本组大部分患者病理报告为Ⅱ期以上，须行二期的根治性手术。二次手术时限也是决定患者预后的重要指标，根据临床经验越早治疗越有利。

[1] 李达, 张水军, 赵永福, 等. 胆囊癌的外科治疗进展[J]. 河南医学研究, 2011, 20(3):371-374.

[2] 于聪慧, 姚军波, 聂洪峰, 等. 老年患者胆囊炎胆囊结石合并胆囊癌29例分析[J]. 中华保健医学杂志, 2011, 13(4):318-320.

[3] 高峻, 韩殿冰, 张朝. 胆囊癌临床研究进展[J]. 河南外科学杂志, 2010, 16(2):88-89.

[4] Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y, et al. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma results of a Japanese survey of 498 patients[J]. J Hepatobiliary Panereat Surg, 2002, 9(2):256-260.