食管胃侧侧吻合的术后护理

徐明霞， 徐菁莉， 赵 云

食管癌、贲门癌切除后用胃重建食管是目前最常用的手术方式，但食管胃吻合术后的三大并发症(吻合口狭窄、吻合口瘘和食管反流)的发生率仍较高，严重危及患者的生命及术后生活质量。食管胃侧侧吻合是国内外新近开展的一种新型吻合方式，文献报道其防狭窄、抗反流和防吻合口瘘的特性明显优于端端吻合[1]。自2009年以来，我们将综合性护理干预措施应用到该术式术后患者的护理中，在促进患者康复，提高生活质量等方面均取得满意效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年8月至2010年9月我科共实施胸腔内的食管胃侧侧吻合术61例，临床诊断为贲门癌20例、食管下段癌9例、食管中段癌32例。其中男43例，女18例，年龄45～73岁，平均(60. 51±6.83)岁。

1.2 手术方法 采用双腔支气管插管静脉全身麻醉。食管癌病例从左胸第5肋间后外切口进胸；贲门癌病例从左第7肋间进胸。开胸后，单肺通气使左肺萎陷，完成食管癌根治术。消化道重建方式为以直线切割缝合器制作管形胃，胃与食管侧侧吻合。

1.3 结果 61例患者术后无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，食管反流9例，肺炎、乳糜胸、切口感染各1例，无手术死亡。经过医护人员精心的治疗、护理，均康复出院。

2 术后护理经验

2.1 严密监测生命体征 术后密切关注患者的意识状态，全麻未醒时，予平卧位，头偏向一侧；清醒后若生命体征平稳即改为半卧位。监测心率、血压、脉搏、呼吸，每30分钟1次，连续8次，待病情稳定后改为1小时1次。注意观察肢端温度、甲床、口唇及皮肤色泽以了解周围静脉充盈及末梢循环情况，协助患者早期床上活动。

2.2 呼吸道管理 开胸手术后肺部感染发生率较高，尤其是食管癌手术，由于手术时间长，创伤大，胸腔胃减少肺容量以及切口疼痛等影响咳痰等，故术后的呼吸道管理尤为重要。具体措施为：(1)患者清醒即予半卧位，鼓励患者深呼吸，教会患者有效咳嗽，方法是先轻轻咳几声把痰咳松后再深吸一口气稍用力把痰咳出。也可将食指和中指放在患者胸骨上窝处稍用力刺激气管而咳嗽。(2)超声雾化吸入3次/d，每次15 min，雾化液为生理盐水5 mL+沐舒坦30 mg，以促进痰液溶解及排除。同时大剂量的沐舒坦还具有肺保护作用[2]。(3)评估患者是否因疼痛引起咳嗽无力，常检查胸管位置、体位，必要时予止痛药物。(4)评估患者是否因体液不足引起痰液黏稠、咳痰困难，合理调整输液、输血或营养液的速度。(5)早期床上活动或下床活动，促进肺膨胀，增加肺活量。(6)防止肺部感染，关注体温及血常规检查，观察痰液的量、色、气味，常听诊判断病情，吸痰时注意无菌操作。本组术后1例肺部感染者经精心治疗和护理后治愈出院。

2.3 引流管的护理 (1)妥善固定并保持各引流管引流通畅，在管道离体腔处用记号笔做标记，严格进行管道的交接班。(2)重点查看胃管内有无血块堵塞，有无扭曲，严密观察引流液的性状和量，并做好记录。(3)胸腔闭式引流管重点观察引流液的量、性状、颜色，须警惕胸腔内出血，当胸液量与生命体征不符时及时通知医生，做好胸腔穿刺配合。动态监测血常规，以便尽早发现和处理内出血。每日更换引流瓶，严格执行无菌操作，防止逆行感染。

2.4 肠内营养的护理 肠内营养对维持肠黏膜屏障功能、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少肠道细菌的易位、参与免疫等具有十分重要的意义。因此我科食管癌术后多施行早期肠内营养支持。(1)营养管应妥善固定，防滑脱、打折，检查是否盘于口内。(2)做好管道标识，术后与医生共同确认管道名称、长度，并在管道标识上注明。(3)规范营养，患者取半卧位，输注营养液前先检查是否为营养管及标识、长度，以温开水20 mL注入管道以检查是否通畅。营养液瓶均贴有红色“非静脉用液体”字样。使用营养液专用输液器及输液泵，速度从30 mL/h开始，如无不适每日增加10～20 mL，最高速度可达150 mL/h。为防患者有不适反应，输液管用加热器加温并用干毛巾包好，不与静脉输液在同侧。术后第1天经营养管鼻饲生理盐水500 mL，注意观察有无腹痛、腹胀等不适主诉，术后第2天鼻饲能全力500 mL(30 mL/h)，术后第3天鼻饲能全力1 000 mL(50 mL/h)，术后第4天如无不适可给能全力1 500 mL鼻饲。(4)定时监测血糖、水及电解质。营养期间鼓励患者多活动以促进肠蠕动。

2.5 并发症的观察与护理 (1)吻合口瘘，据文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率为3%～4%[3-4]。吻合口瘘的主要表现为发热、呼吸困难、引流物混浊等。口服美蓝稀释液或上消化道泛影葡胺造影有助诊断。做好胃肠减压管护理，保持有效负压，防止胃积液和胃扩张，可降低吻合口张力。如出现吻合口瘘则应保持瘘口引流管的有效负压吸引，维持负压在10 kPa左右；加强营养支持，监测体温及血常规，观察切口情况以及引流液量、性质、颜色，若有异常及时通知医生处理。本组经密切观察与护理，无吻合口瘘发生。(2)乳糜胸，术后如发现引流液变浑浊似有乳白色成分或引流量持续不减，须通知医师做胸水乳糜试验。本组发生1例乳糜胸，经生长抑素治疗后痊愈。生长抑素冲击剂量时患者会有一过性头晕不适，能自行缓解，使用过程中需监测血糖。

2.6 基础护理 口腔护理2次/d，观察口腔黏膜，防止口腔并发症；用润唇膏滋润口唇，防止口唇干燥。另外，食管、贲门术后患者会感觉口干明显，可能与麻醉前用药有关，应结合患者的精神状态，引流量，尿量，皮肤情况，生命体征或中心静脉压等评估其是否因体液不足引起，及时调整输液、输血或营养液速度，使患者的症状及时得到控制。做好皮肤护理，尤其是骶尾部皮肤和会阴部的护理，促进康复。

3 结语

食管癌、贲门癌手术的消化道重建目前通常采用食管胃的端侧吻合，手术后存在较高的吻合口狭窄和反流发生率，严重影响患者手术后生活质量。我科左胸径路下的胸腔内食管胃侧侧吻合方式，使以上状况得到了明显的改善。但由于手术时间长、创伤大，护理成为患者术后康复的关键。加强患者病情观察，重视呼吸道管理、引流管护理、营养支持及并发症的预防，加强基础护理是促进患者全面康复的重要保证。

志谢

本文得到胡振东主任医师、张治副主任医师的悉心指导，谨致感谢！

[1] 杨列, 郑轶峰, 姜建青, 等. 食管癌切除术后颈部食管胃侧侧吻合与手工端侧吻合效果的对照研究[J]. 重庆医学, 2012, 41(30):3155-3157.

[2] 刘君, 崔飞, 何建行, 等. 大剂量沐舒坦在微创胸外科术后的临床应用效果[J]. 实用医学杂志, 2006, 22(16):1931.

[3] Cijs TM, Verhoef C, Steyerberg EW, et al. Outcome of esophagectomy for cancer in elderly patients[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 90(3): 900-907.

[4] Kim RH, Takabe K. Methods of esophago-gastricanastomoses follow-in gesophagectomy for cancer: Asystematic review[J]. J Surg Oncol, 2010, 101(6): 527-533.