七氟烷或异氟烷对米库氯胺临床药效影响的研究

李亚娟 李胜德 王世端

(1.泰山医学院附属泰山医院麻醉科，山东 泰安 271000； 2.青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266071 )

米库氯胺是短时效双酯型苄异喹啉类非去极化肌松药，它可被血浆中的胆碱酯酶快速降解，所以作用时间短[1]，它不因初次剂量增加而出现肌松效应恢复延迟，常规无需拮抗，无神经毒性，可广泛用于神经外科[2-3]，作用时效短，特别适用于日间手术麻醉。吸入麻醉药可对米库氯胺有增效作用，但临床常用浓度和剂量对米库氯胺临床药效学影响至今未见报道。本课题旨在观察研究1MAC(浓度：1.7%)七氟烷和1MAC(浓度：1.2%)异氟烷复合异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉下对米库氯胺临床药效学的影响，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

择期全麻开放手术患者60例，随机分为三组，每组20例，随机分成七氟醚组(Ⅰ组)，异氟烷组(Ⅱ组)，异丙酚组(Ⅲ组)。各组患者体重、年龄无明显差异。年龄范围为18～60岁，无神经-肌肉疾病病史，体重指数在正常范围，无重要器官系统功能障碍。

1.2 麻醉方法

麻醉前30分钟肌肉注射安定10 mg和阿托品0.5 mg。静脉注射咪唑安定0.01 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg诱导，不用任何肌松药，使用喉罩行机械通气。Ⅰ组用异丙酚2～5 mg/(kg·h)静脉输注，瑞芬太尼 4 μg/ml血浆靶控输注，维持呼出末七氟烷浓度为1 MAC(浓度：1.7%)；Ⅱ组用异丙酚2～5 mg/(kg·h)瑞芬太尼 2 μg/ml血浆靶控输注，维持呼出末异氟烷浓度为1MAC(浓度：1.2%)；Ⅲ组用异丙酚4～10 mg/(kg·h)静脉输注，瑞芬太尼 4 μg/ml血浆靶控输注维持麻醉。待上述指标稳定5分钟后，静脉注入米库氯胺0.15 mg/kg。术中调节呼吸参数使PETCO2维持在4.6～5.7K pa.；术中室温维持在24℃左右。液体加温后输入使鼻咽温维持在36～36.5℃。麻醉深度的维持以BIS维持在40～50为准。保持术中血压、心率波动于基础值±20%，生命体征稳定，必要时可以调节瑞芬太尼及异丙酚的用量。血压低时给予适量麻黄碱。

选用TOF-Watch SX(Organon)加速度肌松监测仪进行肌松监测。连接检测仪:将患者左上肢置于外展位，手掌上翻拇指外展，固定左前臂。近心端电极置于距远心端电极或肘部尺神经2～3 cm处，远心端电极的位置在近侧腕横线和尺侧腕屈肌的桡侧交叉点。将刺激电极通过导线与神经刺激器相连，传感器和温度计连接到患者的手掌上。选择四个成串刺激(train of four stimulation，TOF) (TOF:频率2 Hz,波宽200 μs,电流强度50 mA,间隔15 s)方式作为刺激形式。肌松监测的全过程中，保证传感器和手的相对位置一致及左前臂不受手术操作的影响，并始终保持拇指内收肌附近体表温度保持在 32 ～36 ℃。

1.3 数据处理

2 结 果

2.1 一般资料

见表1。三组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 围手术期血流动力学变化

术前三组间MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

2.3 药效学变化

各组起效时间、作用时间比较、维持90%～99%肌松所需米库氯胺泵入速度及恢复指数见表3。

表1 三组患者一般情况的比较

表2 三组病人围术期血流动力学变化

表3 各组药效学比较

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.4 统计学处理结果

各组间起效时间无统计学差异。Ⅱ组与Ⅲ组的临床作用时间、泵入速度和恢复指数与Ⅰ组的差异均有显著意义。但Ⅱ、Ⅲ组间之间的各项指标无显著差别。

3 讨 论

可以影响米库氯胺药效学的因素有很多，如性别、年龄、体重、身高、手术时间、体重指数、麻醉方法、肝肾功能及神经肌肉系统疾病等。本研究三组病例在患者一般情况上均无明显差异，均无神经肌肉系统疾病，具可比性。

研究[4-5]认为，强效吸入麻醉药不但以剂量依赖趋势增强米库氯胺的肌松作用，而且同时证实还有时间依赖趋势。Cannon等通过研究表明，吸入麻醉药进入肌肉组织的过程是缓慢的，其在肺泡、血液和肌肉组织间的浓度需30～45 min才能达到平衡。

本研究的主要目是观察七氟烷和异氟烷麻醉下米库氯胺肌松效应的变化情况, 结果显示临床麻醉中七氟烷和异氟烷能明显增强米库氯胺肌松药效，但二者之间的增强效应无显著差异。

目前，吸入麻醉药对米库氯胺药效影响的确切机理尚不清楚，但人们一直在关注吸入麻醉药对正常突触部位传导的影响。现研究[6]认为，异氟醚等对血浆胆碱酯酶的活性并不会产生明显的影响，吸入麻醉可能通过干扰突触前膜乙酰胆碱的释放，从而影响乙酰胆碱于突触后膜受体的结合，以及影响离子通道等干扰正常突触传导[7]。因此在临床麻醉过程中若复合使用，应在一定程度上适当减少用量。

[1] Diffenbach C,Mellinghoff HI.Mivacurium chloride-a comparative profile[J].Acta Anaesthesiol Scand Suppl,1995,23(5):106.

[2] Lirk P,Longato S,Rieder J,et al.Cisatracurium,but not mivacurium,inhibits survival and axonal growth of neonatal and adult rat peripheral neurons in vitro[J]. Neuroscience Letters,204,365:153-155.

[3] 鲁显福，曾因明.米库氯铵的过去，现在和未来[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,5:423-426.

[4] 袁宝龙, 陈秉学, 邓天忠,等.七氟醚对美维松肌松效应影响的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志,1997,13(1)44-45.

[5] 孔宁, 庄心良, 马皓琳, 等.异氟醚麻醉对美维松肌松时效的影响[J].中华麻醉学杂志,1999, 19(7):430-430.

[6] Gregorini P .Effects of propofol and isoflurane on the neuromuscular block induced by atracurium[J].Minerva Anestesiol,1992,58(6):381.

[7] Delisle S，Lebrun M，Bevan DR.Plasma cholinestherase activity and tachyphylaxis during prolonged succinylcholine infusion[J].Anesth Analg，1992，61：941-944.