甲亢合并糖尿病患者甲状腺激素与胰岛素抵抗和脂联素的相关性研究

李 秀 姜 军

(临沂市临沭县人民医院内一科，山东 临沭 276700)

甲状腺功能亢进(甲亢)是一类常见内分泌疾病，是由多种原因引起的甲状腺激素(thyroid hormone，TH)分泌过多所至的多系统损伤。机体生长发育的维持、机体代谢进行都需要甲状腺激素的参与。甲状腺功能亢进产生一系列生理病理变化，可导致身体多个器官受累，引起体内脂肪、蛋白质和糖代谢异常以及一系列生化指标的改变。糖尿病合并甲亢在临床上并不少见，糖尿病与甲亢均可导致患者机体代谢紊乱，并且其发病率随着社会的发展、人们生活水平的提高逐渐上升。本研究分析甲亢合并糖尿病患者甲状腺激素与胰岛素抵抗和脂联素的关系，为临床降低甲状腺激素而可以改善糖、脂代谢提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月至2012年8月我科收治的54例甲亢合并糖尿病的患者作为观察组，其中男30例，女24例，年龄36～77岁，平均年龄(62.8±7.2)岁。所有患者甲亢根据临床表现及甲状腺功能测定确诊，入组患者为Graves病或多发性甲状腺结节伴甲亢，并结合甲状腺超声及甲状腺吸碘率检查排除甲状腺炎所致的一过性甲状腺毒症。糖尿病诊断依据WHO于1999年制订的标准：①糖尿病史明确，并已使用药物降血糖治疗；②空腹血糖(FPG)> 7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2hPG)>11.1 mmol/L。另外选取60例单纯糖尿病患者作为对照组，其中男34例，女26例，年龄37～75岁，平均年龄(63.1±6.8)岁。其他临床情况：吸烟、高血压、高脂血症、血清脂联素、胰岛素抵抗等，两组患者无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。所有入选患者均排除糖皮质激素、利尿剂及含碘制剂等服药史，除外各种急性疾病、心、肝、肾疾病及其他内分泌疾病病史。

1.2 血清指标的测定

对所有研究对象清晨抽取空腹静脉血5 ml，静置1 h后离心，留取血清，-70℃保存待测。分别测定甲状腺激素及各类生化指标，仪器为COBAS6000，试剂由罗氏公司提供， FT3、 FT4、促甲状腺素(TSH)采用电化学发光法。血糖采用葡萄糖氧化酶法测定，胰岛素采用美国BeyerACS ：180SE 免疫化学发光分析仪测定。用HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5公式计算胰岛素抵抗指数。人脂联素免疫试剂盒购自美国Linco公司，采用ELISA的方法。批内批间差异

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者胰岛素抵抗和血清脂联素的比较

经比较，甲亢合并糖尿病的观察组患者胰岛素抵抗指数和血清脂联素均高于单纯糖尿病的对照组，两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者胰岛素抵抗和血清脂联素的比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 观察组FT3、FT4与胰岛素抵抗指数和脂联素的相关性分析

观察组患者血清FT3为(17.16±9.15)pmol/ml，与胰岛素抵抗指数有明显正相关关系(r=0.4329,P<0.05)，与脂联素有明显正相关关系(r=0.1677,P<0.05)；观察组患者血清FT4为(47.62±11.75)pmol/ml，与胰岛素抵抗指数有明显正相关关系(r=0.2714,P<0.05)，与脂联素有明显正相关关系(r=0.1955,P<0.05)。

3 讨 论

糖尿病和甲亢由于免疫系统功能紊乱可以由各种因素，包括遗传缺陷、饮食、病毒感染、情绪、生存环境等导致，各种免疫异常发生叠加，加重病情。

甲亢患者出现不同程度的糖代谢障碍，甲状腺功能亢进后，患者对胰岛素抵抗，由于甲状腺激素等水平升高而加重，进而对胰岛素功能损害。本研究中显示，甲亢合并糖尿病患者的胰岛素抵抗指数明显高于单纯糖尿病患者(P<0.05)，因此，患者甲状腺激素对胰岛素抵抗的产生具有重要作用。甲亢患者产生胰岛素抵抗的可能机制总结有以下几个方面[1-5]：(1)甲亢发生时胰岛素拮抗激素，如胰高血糖素和生长激素等显著增加；(2) 甲亢明显减少了游离胰岛素样生长因子，进而显著减弱降糖和上调胰岛素敏感性的功能，最终导致胰岛素抵抗和血糖水平升高； (3) 在甲状腺激素中，游离脂肪酸的浓度由于T3具有明显的抗脂解作用而导致了上升，进而葡萄糖氧化和储存以及葡萄糖对胰岛素的分泌刺激受到抑制，抑制了葡萄糖的代谢利用； (4) 甲亢患者机体产生了胰岛素及胰岛素受体抗体，诱发胰岛素抵抗； (5) 甲亢使肝脏中摄取葡萄糖减少，显著下降胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性，胰岛素抵抗加重； (6)甲亢患者葡萄糖转运偶联由于胰岛素受体缺陷使之出现异常、糖转运系统活性下降；(7)儿茶酚胺的作用可由于甲状腺激素而加强，后者为胰岛素的拮抗激素，并可使胰岛素分泌受抑制；(8)此外，甲亢患者胰岛素清除率的增加也是产生受体前胰岛素抵抗的因素；(9)胰岛素受体的缺陷：胰岛素与受体结合后，如糖转运系统本身活性下降、激素受体复合物与糖转运耦联异常、糖代谢通路的各种细胞酶缺陷等一系列过程异常，胰岛素导致不能正常发挥作用，从而产生胰岛素抵抗。

甲亢不仅对患者的糖代谢，对患者的脂代谢也具有重要意义。最近的研究表明，脂肪细胞不仅是一个简单的储能电池，还有重要的内分泌功能，发挥葡萄糖和脂质代谢的重要作用，以保持能源的内部环境。脂联素的APM1基因产物，是一个新的、重要的脂肪细胞因子家族成员。脂联素的激素是由脂肪细胞特异性分泌，又称脂肪细胞补体相关蛋白(Acrp30)、凝胶结合蛋白(GBP28)或ADIPOQ，不仅白色脂肪组织能分泌血清脂联素，分化的棕色脂肪细胞T37i细胞中也有血清脂联素的表达[6]。在血液循环中的激素蛋白质，占血清总蛋白成分0.01%，与抗糖尿病，对胰岛素的敏感性，抗动脉粥样硬化，抑制肝糖原和增加骨骼肌葡萄糖摄取的作用有关。Ouedraogo[7]发现，脂联素显著抑制内皮细胞产生过氧化氢，而高血糖减少内皮细胞损伤。Maeda等[8]报道人类脂肪细胞脂联素的mRNA表达可以由于噻唑烷二酮类药物(TZDs)而增加，明显增加患者胰岛素抵抗和血浆脂联素的浓度。而PPAR-γ与甲状腺激素受体均属核受体，所以脂联素的表达可以由于甲状腺激素可能通过PPAR-γ相同的机制而促进表达。同时甲亢患者存在过氧化状态，过氧化物酶体增殖物增加，PPAR-γ的表达从而促进，脂联素表达也可能增加。本实验结果显示，甲亢患者血清脂联素水平均明显高于对照组，这可能是由于甲亢患者的血中甲状腺激素增高，使基础代谢紊乱和产热增加，促进了氧的消耗，从而间接导致血中脂联素水平增高

而在观察组中本研究分析，患者血清FT3、FT4均与胰岛素抵抗指数和脂联素具有明显的正相关关系，而脂联素与胰岛素抵抗又有明显的相互作用，因此，对于临床糖尿病患者血糖和血脂控制不理想的，一定检测甲状腺激素水平。而胰岛素指数和脂联素又可能为临床的治疗有一定的指导作用。

[1] 李玲，厉平，王贵新，等．糖耐量受损者胰岛素敏感性及胰岛B细胞功能的研究[J]．中国糖尿病杂志，2005，13(2)：87-89．

[2] Dimitfiadisl G，Mitroul P，Lambadiari V，et al．Glucose and lipidfluxesin the adipose tissue after meal ingestionin hyper thyroidism[J]．Clin Endocrin Metab，2006，91(2)：1112-1118．

[3] 余海英，张木勋，张建华，等．不同甲状腺功能状态下游离脂肪酸与胰岛素抵抗的关系[J]．中华糖尿病杂志，2005，13(10)：328-329．

[4] 王学祥．甲亢合并糖尿病临床诊治分析[J].中国实用医药,2010，5(7):75.

[5] Hwang I K，Kim I Y，Kim Y N，et al. Effect of methimazole on the onset of type 2 diabetes in leptin receptor-deficient rais[J].J Vet Med Scl，2009，71(3)：275.

[6] Viengchareun S,Zennaro MC,Pascual Le,et al.Brown adipocy tesaren novel sites of expression and regulation of adiponectin and resistin[J].FEBS Lett,2009,532(3):345-350.

[7] Ouedraogo R，Wu X，Xu SO，et al．Adiponeetin suppression of high-glucose-induced reactive oxygen species in vascular endothelial cells：evidence for involvement of a cAMP signaling pathway[J]．Diabetes,2006，55(6)：1840-1846．

[8] Maeda N，Takashi M，Funahashi T，et al．PPAE-v ligands increase expression and plasma concentrations of adiponectin,an adipose-derived protein[J]．Diabetes，2009,50(8)：2094-2099.