帕瑞昔布钠联合罗哌卡因对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响

周永德 范 婷 丁 剑 赵 鹰 史成梅

（清华大学玉泉医院麻醉科，北京 100049）

腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）后切口疼痛虽不及开腹手术严重，但有些患者术后肩背部存在轻中度疼痛，疼痛程度和持续时间常超过切口本身的疼痛，严重影响患者术后恢复［1］。帕瑞昔布钠为新型的非甾体抗炎镇痛药，主要通过抑制环氧化酶－2（COX-2）活性进而抑制前列腺素合成，减少炎症递质产生，同时还具有激活阿片神经肽系统，发挥中枢镇痛作用，可作为传统阿片类药的替代药用于术后急性疼痛的短期治疗，具有高效、安全的镇痛作用［2］。本研究在LC术前静脉应用帕瑞昔布钠，气腹结束前膈下喷洒罗哌卡因，旨在探讨一种较简单易行的LC术后镇痛方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经患者知情同意。选择我院普通外科2012年1～8月择期LC 60例，男33例，女27例。年龄22～65岁，体重52～86 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。按照患者实施手术的顺序进行编号，根据随机数字表分为2组：对照组和帕瑞昔布钠联合罗哌卡因组（简称联合组），每组各30例。2组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性，见表1。

病例选择标准：术前24 h未使用阿片类药物和非甾体类镇痛药，既往无心、肝、肾功能障碍，消化性溃疡，慢性疼痛史或药物和酒精滥用史。

表1 2组患者一般情况的比较（n=30，±s）

表1 2组患者一般情况的比较（n=30，±s）

组别 年龄（岁）性别男 女 体重指数 麻醉时间（min） 手术时间（min）对照组45.2±8.3 16 14 23.4±5.7 64.6±7.8 41.4±8.5联合组 43.6±10.3 17 13 22.8±7.2 66.2±8.3 43.2±7.5 t（χ2）值 t=0.663 χ2=0.067 t=0.358 t=－0.769 t =－0.870 P值0.510 0.795 0.722 0.445 0.388

1.2 方法

手术由同一组医生完成。患者入室开放静脉通路后，给予东莨菪碱0.3 mg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg静脉诱导气管插管，插管后机控呼吸。术中持续吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼，间断静脉注射罗库溴铵维持麻醉状态。联合组在手术开始前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，并于气腹结束前，向膈下喷洒0.2％罗哌卡因10 ml，缝合腹壁切口前，向每个切口局部注入相同局麻药液5 ml。对照组给予同等剂量生理盐水。手术结束时静脉给予欧贝8 mg，停止所有麻醉药物。送患者入麻醉恢复室，待自主呼吸恢复，吞咽反射恢复，呼吸空气10 min脉搏氧饱和度＞95％，清醒后拔除气管导管，完全清醒后送回病房。CO2气腹压力设定为13 mm Hg。

1.3 观察指标

①采用疼痛的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），固定一名麻醉医师（不参与麻醉及手术过程，对用药情况不知晓）对术后 2、4、8、12、24 h 各时间点的镇痛效果进行评分。VAS采用0～10分评分法，0分为完全无痛，10分为难以忍受的剧痛。②记录术后镇痛用药总量和药物不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头晕、头痛、寒战等不良反应的发生率等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0软件包行统计学处理，数据以均数±标准差（±s）表示。2组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 镇痛效果

与对照组相比，术后 2、4、8、12、24 h，帕瑞昔布联合罗哌卡因组VAS评分明显低于对照组（表2）。术后24 h内镇痛药需求对照组28例（93.3％），联合组 4例（13.3％），2组有显著性差异（χ2=38.571，P=0.000）。

表2 2组患者术后镇痛VAS评分比较（n=30，±s）

表2 2组患者术后镇痛VAS评分比较（n=30，±s）

组别 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h对照组7.1±1.1 6.3±0.7 5.2±0.6 3.5±0.5 1.7±0.5联合组 2.8±0.3 2.8±0.4 2.4±0.7 1.7±0.3 1.4±0.5 t值20.657 23.778 16.634 16.908 2.324 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.024

2.2 不良反应

对照组术后10例（33.3％）发生恶心呕吐，联合组4例（13.3％），2组比较无显著性差异（χ2=3.354，P=0.067）。2 组患者均无头晕、头痛、呼吸抑制等不良反应，且均未出现麻醉及手术相关并发症。

3 讨论

与开腹胆囊切除术相比，LC具有微创、恢复快、住院时间短的优点，虽然术后切口疼痛不明显，但术后肩背部疼痛较为显著，表现为肩背部酸痛不适，且定位不明确［1］。本研究对照组28例术后存在肩部酸痛、膈下、腹部胀痛，术后24 h内镇痛药需求比例高达93.3％（28/30），说明患者对镇痛的需求很大。

多数研究认为对非切口引起的疼痛机制是使用CO2气腹后腹膜的急性扩张，腹膜小血管撕裂，神经牵拉创伤，发生腹膜炎症引起。腹腔镜术后内脏疼痛可能是多种因素共同作用，单一的镇痛方法难以达到满意的镇痛效果。多模式镇痛是临床用于术后急性疼痛控制广为提倡的方法，通过联合使用不同镇痛药，利用药物间的相加或者协同作用，达到满意的镇痛效果并减少单一用药的不良反应［3］。本研究结果显示：与对照组相比，术后 2、4、8、12、24 h 联合组VAS疼痛评分明显降低，与Chundrigar等［4］研究结果相似。

帕瑞昔布作为全球第1个注射用COX-2抑制剂，镇痛疗效好，同时具有抑制痛觉超敏的独特优势。本研究结果显示使用帕瑞昔布钠可起到有效的镇痛，且无明显不良反应，其作用机制可能与下列2个因素有关：①在手术切皮前给予小剂量帕瑞昔布钠，对患者产生超前镇痛作用，从而延长镇痛时间［5］；②术前预先使用帕瑞昔布钠可有效减少术后患者炎性因子及应激激素的生成，防止或减轻外周和中枢神经的敏感化，改善患者术后疼痛状态［6］。考虑到腹腔镜手术后患者具有下床运动早、恢复快的特点，本研究采用的镇痛方法是在开放静脉通路后给予帕瑞昔布钠，起到超前镇痛的作用，并分别在气腹结束前向膈下喷洒0.2％罗哌卡因，缝合腹壁切口前局部注射0.2％罗哌卡因，此法可显著缓解术后内脏痛，方法简单，易于实施，而且费用低，值得临床推广使用。

1 钱自亮，王明安，吕学文.腹腔镜手术后的疼痛特点.中国医师杂志，2006，8（3）：383－384.

2 Viscusi ER，Gimbel JS，Halder AM，et al.A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty.Anesth Analg，2008，107（2）：652－660.

3 Buvanendran A，Kroinj S.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.Curr Opin Anaesthesiol，2009，22（5）：588－593.

4 Chundrigar T，Hedges AR，Morris R，et al. Intraperitoneal bupivacaine for effective pain relief after laparoscopic cholecystectomy.Ann R Coll Surg Engl，1993，75：437－439.

5 Akaraviputh T，Leelouhapong C，Lohsiriwat V，et al.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy：A prospective，randomized study.World JGastroenterol，2009，28（16）：2005－2008.

6 王 琳，李 瑛，林学正.帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者术后炎性因子及应激激素的影响.中国微创外科杂志，2011，11（7）：630－632.