踝关节有限切开结合微创内固定治疗胫骨Pilon骨折

缪旭东 闫乔生 贾 晶 许 有 徐 佳

（解放军第5医院骨科 兰州军区创伤骨科中心，银川 750004）

胫骨下段骨折由于其特殊的解剖位置，一直是骨折治疗的难点，特别是累及关节面的Pilon骨折。切开复位内固定是其常用的临床治疗方法，但此骨折通常伴有较为严重的软组织损伤，在切开复位的时机选择及软组织的保护方面时常出现问题，对骨膜及软组织的广泛剥离，对骨折的直接暴露复位，可造成伤口软组织坏死、感染、筋膜间隔综合征及骨折愈合不良等严重并发症。随着现代骨折治疗技术向生物固定的转化，许多原先必须切开复位内固定的骨折，通过微创的方法即可获得良好的疗效，但关节面的良好复位成为阻碍微创技术应用的主要障碍。我们将有限切开关节面复位与微创技术结合，为胫骨远端Pilon骨折的治疗提供了一种可供选择的治疗方法，2007年1月～2011年12月治疗胫骨Pilon骨折58例，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男42例，女16例。年龄18～68岁，平均41.2岁。左侧38例，右侧20例。致伤原因：交通事故伤36例，高处坠落伤14例，运动伤8例。伤后至入院时间4～72 h，平均8.6 h。均为闭合性骨折，无神经、血管合并伤。均行胫骨正、侧位X线片检查，其中52例行胫骨下端CT扫描加重建，了解关节面及骨折情况。骨折按Rüedi－Allgwöer分型：Ⅰ型（无明显移位）24例，Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）21例，Ⅲ型（胫骨远端粉碎性压缩性骨折）13例。

病例选择标准：所有闭合性Pilon骨折，无神经、血管合并伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 行跟骨牵引，对软组织肿胀明显者用脱水消肿药物减轻患肢水肿，均未发生骨筋膜室综合征。伤后5～14天软组织肿胀消退，皱褶试验阳性后手术。

1.2.2 麻醉与体位 50例硬膜外麻醉，8例因合并损伤采用全身麻醉。手术均在C形臂X线机透视下进行，患者平卧于手术床上，大腿根部放置气囊止血带，常规消毒术区，小腿放置于透视床上。

1.2.3 手术操作

（1）牵引配合撬拨复位（10例）：适用于未累及胫骨远端关节面或关节面骨折未移位的骨折。常规消毒铺巾后，胫骨远端骨折在跟骨及骨折近端各置入1枚斯氏针。通过术前及术中牵引，依靠韧带整复方法使胫骨远端踝关节主要骨折块基本复位，同时纠正骨折对线。对于牵引不能满意复位的骨折块，可使用克氏针皮外撬拨复位，对于不稳定的骨折块可用克氏针临时固定，术中透视复位标准应达到：正、侧位片上骨折端短缩、旋转移位完全纠正，主要骨折块均已复位，恢复并维持下肢良好的力线。满意后由助手牵引维持复位或利用外固定支架临时维持固定。需采取有限切开技术。

（2）有限切开（48例）：适用于累及关节面的移位骨折和牵引不能完全复位的病例。常用的有限切口主要有胫骨前侧切口、后内侧切口、后外侧切口等。胫骨前侧切口位于胫前肌外侧，直行长3～4 cm，小心勿伤及足背动脉，暴露前侧关节面后可将前侧骨块及胫骨前外侧关键的Tillaux骨块复位。胫骨后内侧切口位于跟腱内侧，长3～4 cm，小心勿伤及胫后动脉及胫神经，通过该切口可将后踝Volkmann三角骨折块复位，如复位困难，可联合腓骨切口辅助后踝复位。对于术前定位于后外侧的骨折块，将腓骨切口偏后即可取得满意暴露，如腓骨完整可取单独后外侧切口。将主要骨折块复位后以空心钉固定恢复关节面维持稳定。术中透视监测关节面复位情况。

（3）胫骨解剖钢板微创置入：本组均选用胫骨远端内侧解剖锁定钢板及腓骨远端解剖钢板或重建钢板（山东威高公司生产）。先行内踝上内侧2～3 cm小切口，注意勿损伤大隐静脉及隐神经，沿切口向上分离胫骨表面软组织（骨膜外），制作与钢板体积大小相仿的皮下隧道，注意隧道前缘平行胫骨嵴，透视确定骨折复位及钢板位置满意后，经皮触摸螺钉孔，皮肤开小孔后利用套筒依次拧入螺钉，可进一步挤压纠正小的骨折移位。固定牢固后拔出临时固定的克氏针。注意固定时克氏针的位置，以免给钢板的置入带来困难。

1.2.4 术后处理 术后不用任何外固定。伤肢抬高，术后次日即可暴露创面，被动活动下肢以减少术后肿胀和静脉血栓形成。术后抗生素使用不超过48小时，第3天伤口疼痛减轻后行踝关节主动活动，8～12周后X线显示骨折愈合可开始负重行走。

1.2.5 随访及疗效评价标准 采用放射学评价与功能评价结合。术前，术后1周、6周、12周、半年及1年分别摄片对比，观察外观及与健侧对比测量患肢成角、旋转和短缩情况。踝关节功能按Mazur方法［1］评价：优，＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良，87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可，65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；差，＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。放射学评价标准［3］：优，解剖复位，内外踝无侧方移位，纵向移位＜1 mm，无成角畸形，后方骨块移位＜2 mm，胫距关节对合佳；良，复位可，内外踝无侧方移位，无成角畸形，外踝后移位2～5 mm，后方骨块移位2～5 mm，胫距关节对合佳；差，复位差，内外踝侧方移位，成角畸形，外踝后移位＞5 mm，后方骨块移位＞5 mm，胫距关节对合不良，距骨移位。

2 结果

手术时间30～130 min，平均75 min。失血量50～200 ml，平均120 ml。58例术后随访2～48个月，平均19.5月。4例Ⅲ型骨折关节面复位欠佳，移位＞2 mm，其中2例术后遗留踝关节活动疼痛症状。58例均未出现内固定断裂，术后软组织肿胀轻微，伤口均一期愈合，骨折临床愈合时间8～14周，平均10.6周，无骨折延迟愈合。X线片显示踝关节均未发生复位丢失，无下肢轴线不良，其中2例有疼痛症状者由于仅随访15周、18周，未发生晚期创伤性关节炎表现。疗效评价见表1。典型图片见图1、2。

表1 有限切开结合微创内固定治疗的疗效评价

3 讨论

对于胫骨远端骨折（包括Pilon骨折）的治疗，半个多世纪之前由 Rüedi等［2］提出四步原则：腓骨复位固定、胫骨关节面恢复、胫骨远端支撑及植骨，至今仍然是治疗的金标准。但随着切开复位的广泛使用，出现了许多问题，诸如切口感染、骨折不愈合、复位丢失等。传统的手术切口需要广泛切开软组织及骨膜，直视下对骨折进行复位固定，虽然多可达到骨折的解剖复位，但对骨折局部环境的破坏严重，不利于骨折的愈合，而皮肤及软组织并发症的发生，对于该类骨折来说甚至是灾难性的。现代创伤骨科微创内固定技术和材料科学快速发展，治疗概念也在不断更新。微创经皮钢板内固定技术，即MIPPO技术，体现了骨折治疗的BO原则，其理论核心是骨折的间接复位，避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，不强调骨折端加压，不强调骨干的解剖复位，最大程度保护骨断端以及周围的血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境［3］。但对于累及关节面的骨折，其关节面的精确复位仍然是其治疗的原则，如何使两者更好地结合值得探讨，近年来相关研究也有所进步，但仍未总结出标准手术方法，存在一定争议［4～6］。

图1 术前CT扫描（a）示Ⅰ型Pilon骨折，术中微创钢板植入（b），术后1周正侧位X线片（c），术后3天皮肤切口（内踝及胫骨中

图2 术前X线及CT扫描（a）示Ⅱ型Pilon骨折，术后1周X线片（b），术后3天皮肤切口（踝关节前方有限切开）（c）

我们结合有限切开和微创内固定技术，试图既保证骨折治疗的原则不变，又使损伤减少到最小。有限切开技术，即不完整暴露骨折端及关节面，通过对术前X线及CT的精确分析，制定详细的手术复位计划，通过胫骨远端关节面周围前后各方向的小切口（3～4 cm），先将关节面通过该切口结合牵引技术复位固定，再植入微创解剖钢板。通过我们的临床实践，该技术对于Ⅰ、Ⅱ型骨折的治疗有着很好的疗效及可操作性，近一半Ⅰ型骨折（10/24）甚至不需要有限切开，直接使用经皮钢板固定就能完成（图1）。Ⅱ型骨折是其主要适应证，对于移位但没有严重粉碎的骨折，通过有限切开可以获得很好的复位（图2），而微创钢板植入减少了其软组织损伤，本组均未行植骨，无骨不愈合。术后早期活动很好地保护了踝关节功能，恢复效果良好。对于Ⅲ型病例，我们只是行试探性治疗，如何达到关节面的复位仍然是其难点。本组4例复位不佳者均为严重粉碎的Ⅲ型骨折。对于此类骨科，即使行切开复位，仍不能保证关节面的良好复位，以往的治疗多采用外固定架，我们在外侧腓骨复位固定的情况下，通过内侧钢板的支撑，相当于将外固定架置于皮内，结合有限切开复位，基本恢复关节面对位。从术后随访的情况看，近期未发生严重并发症，但晚期踝关节创伤性关节炎的发生可能仍不能避免。如何在避免并发症与良好治疗之间找到平衡，是需要探讨的问题。

在内固定物选择方面，对于粉碎严重的骨折，最好选择锁定钢板即LCP，因为普通解剖钢板或LCDCP无锁定作用，易出现成角、旋转畸形或短缩畸形［5］。对于简单的关节内骨折或骨干骨折，选用普通解剖钢板即能获得满意固定。应用有限切开结合微创内固定技术治疗胫骨下段骨折（包括Pilon骨折），只要严格掌握适应证，熟练手术操作，充分发挥其创伤小、并发症少、费用低等优点，可获得良好的临床疗效。

1 Mazur JM，Schwartz E，Sheldon RS.Ankle arthrodesis.Long－term follow－up with gait analysis.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964－975.

2 Rüedi T，Allgöwer M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury，1969，1：92－99.

3 杜靖远.微创时代的骨外科.中国微创外科杂志，2007，7（2）：142.

4 张志山，周 方，姬洪全，等.微创经皮钢板骨桥接术联合锁定加压钛板治疗胫骨远端骨折.中国微创外科杂志，2007，7（11）：1090－1092.

5 李 铭，缪志和，徐 俊，等.29例胫骨中下段骨折微创经皮插入钢板手术治疗体会.创伤外科杂志，2010，12（4）：362.

6 曾 杉，郭 剑，胡江华.经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端骨折.临床骨科杂志，2010，13（3）：315－316.