急性胆囊炎手术时机选择的对比研究

叶永强 郭祥峰 徐权斌 王 戈 王 磊

（济宁医学院附属湖西医院肝胆外科，单县 274300）

以往认为病程超过72 h的急性胆囊炎由于局部的水肿重，出血多，不适宜再行手术，但是我们多年的临床工作体会，超过72 h但没有超过7 d的急性胆囊炎病人在有经验的腔镜医生操作下可以安全地完成手术，术后没有发生明显的并发症，但是对于病程超过7 d的病人手术难度明显增大，发生副损伤的可能性增加。为探讨急性胆囊炎手术时机的选择，本文将2008年2月～2011年8月103例急性胆囊炎按病程分为3组，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究告知病人及家属实施的治疗方案，医院伦理委员会批准实施（200703）。

本研究103例，男67例，女36例。年龄16～83岁，（57.6±7.3）岁。右上腹疼痛92例，右上腹不适11例，合并发热38例。胆囊结石85例（结石直径0.2～3.5 cm，单发23例，多发62例）；单纯胆囊炎18例。发病3 d内就诊为A组42例，3～7 d为B组37例，7～13 d为C组24例。3组一般资料比较见表1。

病例选择标准：①急性起病，包括慢性胆囊炎症急性发作病人；②B超、CT或MRI检查提示胆囊炎症、水肿，体积不同程度增大，壁增厚；③临床症状和体征支持急性胆囊炎症。排除标准：①拒绝手术者；②要求行开腹手术者；③合并有胆囊占位性病变者。

表1 3组一般资料比较（±s）

表1 3组一般资料比较（±s）

A组：4例合并高血压病；B组：2例合并糖尿病，5例合并高血压病；C组：3例合并糖尿病，1例同时合并糖尿病和高血压病，8例合并高血压病。A、B组与C组合并症有统计学差异（P＜0.05）；3组年龄两两比较有统计学差异（P＜0.05）

组别 年龄（岁）性别 病种 合并症男女 胆囊结石 胆囊炎 有 无A组（n=42）46.3±11.0 27 15 40 2 4 38 B 组（n=37） 53.0±9.6 24 13 32 5 7 30 C 组（n=24） 59.1±13.1 16 8 21 3 12 12 F（χ2）值P值F=10.640 0.000 χ2=0.039 0.981 χ2=1.997 0.368 χ2=14.814 0.001

1.2 方法

气管插管全身麻醉。仰卧位，头高脚低位。三孔或四孔（一般使用三孔，复杂或显露困难者用四孔）腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）。CO2气腹，气腹压力 10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根据病人情况适当调整高低。三角区主要采取锐性游离，适当结合钝性分离，完整游离出胆囊管及胆囊血管后离断，根据结石性状、大小及胆囊管直径等决定是否胆囊管切开，防止胆囊管残端残石。根据术中情况决定是否放置引流，术后胆囊及三角区组织标本送病理检查。术后6 h开始下床活动并进流食。

1.3 观察指标

①手术时间：从切皮开始到缝合完毕。②术中出血量：负压吸引器内吸引出液体量减去冲洗液量加上纱布测算值（腔镜下使用纱布条，经称重后得出血液重量，再换算出毫升数）。③并发症发生率。④中转开腹率。⑤腹腔引流量，拔除引流管的指征为24 h引流量＜10 ml，无胆汁。

2 结果

3组手术时间、术中出血量和住院时间有统计学差异，并发症发生率、手术中转开腹率无统计学差异（表2）。C组四孔LC占25.0％（6/24），显著高于A组（χ2=8.241，P=0.004），与B组无统计学差异（χ2=3.366，P=0.068），B组与A组无显著差异（χ2=0.013，P=0.911）。A组未放置引流，中转率和并发症率均为0。B组14例放置引流，1例因胆囊管开口于右肝管，右肝管开口位置低，术中解剖时间长，术后第2天出现胆汁漏，经腹腔镜下探查发现为小的迷走胆管，经缝扎后治愈；其余均在1～3d内拔除引流管。C组中转开腹率16.7％（4/24），与B组2.7％（1/37）虽无统计学差异（可能与C组例数偏少有关），但手术时间、住院时间明显延长，出血量明显增多。病理结果显示，胆囊三角区胶原纤维含量随炎症时间的延长，逐渐增加，水肿减轻（图1～3）。103例随访6～36个月，平均27个月，5例偶有右上腹不适者，对症处理缓解，余无明显不适。

表2 3组术中、术后情况比较（x±s）

3 讨论

80％的急性胆囊炎病人可以迅速得到缓解，仅有20％左右的病人需要手术干预［1，2］，在这20％病人中还存在手术时机选择的问题。急性胆囊炎早期（一般是72 h之内）应积极手术，原因：①炎症反应相对轻；②早期手术可以降低并发症（如胆囊穿孔、脓肿等）发生的几率，否则要等到炎症消退后6～8周再实施手术。这个结果在腔镜和开腹手术中均得到验证［3，4］。

因3 d后胆囊炎症重，局部解剖结构改变，并且开腹手术创伤大，从病人利益出发，选择保守治疗，等炎症消退后再手术更加合适，这无形中增加了病人的痛苦和治疗费用。随着外科技术的进步，尤其是腔镜外科的发展，从临床和病人利益的角度，我们应重新审视急性胆囊炎症下腹腔镜手术时机的掌握。国内外对3 d后是否能安全实施LC进行了探索［3～7］，7 d 内成功实施 LC 逐渐被大家接受，但是前瞻性研究少。腹腔镜手术也有其固有的局限性，例如触觉的丧失、技术含量高、器械要求高等原因导致在此项技术的开始阶段，由于经验较少，会出现并发症，甚至发生严重并发症的可能性增多，但是随着经验和技术的进步，这些方面的缺陷得到了一定的弥补，这样我们在思考是否我们还要坚持要求急性胆囊炎病人3 d以上保守治疗的处理原则？从我们的临床实践中我们体会并不是3 d以上的病人必须实施保守治疗才对病人有利，我们认为在发病3～7 d实施手术从病理生理和临床角度出发都是可行的，经临床验证也是可行的，所以我们设计了这个临床试验来对此观点进行探索和研究，以期提供更加科学的临床证据来验证我们的临床观察结果。

图1 三角区组织基本正常，内见黏膜腺体结构正常，黏膜下见少许纤维结缔组织HE染色×40

图2 发病5d三角区组织，浆膜面少量纤维组织增生HE染色×100

图3 发病9d三角区组织，上皮下及平滑肌间大量纤维组织增生，内见淋巴细胞、浆细胞、泡沫样细胞及分叶核白细胞浸润HE染色×20

在术者经验丰富的情况下，绝大多数急性期（病程＜7d）病人均可成功手术，但超过7d后手术难度大，发生损伤的可能性增大，原因为7d后局部病理改变由炎性渗出转变增生期，由于纤维性组织的增生，导致局部结构由疏松变得致密，而经保守治疗后致密纤维组织得到了改建，三角结构趋于正常化，手术的成功率增加。本研究结果显示，病人在急性炎症期实施手术只要采取钝锐结合的方法实施，发生副损伤的几率相对较小，尤其是在发病3d内，手术均在较短的时间完成，无中转开腹和并发症发生，但是随着炎症时间的增加，组织学上逐渐从炎性细胞浸润和组织水肿过渡到炎症水肿与纤维组织形成相混杂，直至三角部位的纤维化形成，手术的操作和结果可能会有较大的差别。

我们除通过术前影像学检查和术中评估等方面对炎症的程度进行观察之外，我们对不同时期的胆囊切除标本的三角区进行了病理检查，结果显示：急性期组织中炎性细胞主要是中性粒细胞浸润明显，增生不明显；在亚急性期细胞浸润以浆细胞浸润为主，并可见到新鲜肉芽组织，后期可见明显的胶原纤维增多。这与病理学上伤后5～6d左右胶原纤维逐渐开始形成，其后1周胶原形成最活跃的观点相符，从而反证我们的观点。

手术难易界点应该在纤维组织化形成之前，但是临床上尚无如此精确的方法来度量，只能凭借发病时间、临床症状和影像学检查间接反应。本研究结果显示7 d之内实施手术是可行的，但是手术中出血量和手术时间会稍增加，放置引流管的几率会增加，这与病程发展阶段有关，从病人的获益的角度来看是值得的。我们对复杂或显露困难者采用四孔LC，C组7～13d手术，四孔LC的患者明显多于A组（χ2=8.241，P=0.004）。

我们强调在72 h以后实施LC是因为：①现代医学技术的发展尤其是腹腔镜下技术和围手术期处理技术的提高；②有部分病人的胆囊结石经过保守治疗后不能缓解，不能到6～8周后再手术，往往需要被迫实施开腹手术；③6～8周后手术的风险并不比在7 d内手术的并发症发生率低，因为在6～7 d内手术胆囊三角的界限相对仍比较清楚，发生副损伤的机会并不会明显增加；④临床的实践也证明了在7d内，通过钝锐结合的方法，可以完成手术，并不增加手术的风险。但是不能超过7 d，7d后纤维瘢痕形成，组织变的较为致密，LC的风险明显增加，发生严重并发症的几率增加，LC要极其慎重。本研究结果显示，随着发病至手术间隔的延长，手术时间、出血量、住院时间、中转开腹率、并发症发生率均有升高的趋势，四孔LC几率增加，表明手术困难亦增加。

任何治疗方法都是受当时特定的认识水平、科学技术发展水平等因素的影响，随着技术水平的发展和对疾病规律认识的不断提高，许多曾经认为不能实施的手术可以实施，不成熟的手术逐渐成熟，LC也是同样经历了不能到可能，逐渐到基本可以取代开腹手术成为治疗胆囊疾病的主要手术方法，从最近的文献也可见一斑［8，9］。

本研究3组年龄和合并症组间有差异，但在此情况下我们积极实施手术，部分病人由三孔改为四孔实施手术，均没有发生严重并发症，手术相对是安全的，在现有的技术条件下，如果高龄病人胆囊的急性炎症不及时处理，反过来会导致合并症加重，对病人的危害可能更大，我们认为更应积极实施手术。

总之，传统认为3d作为界限，3d以上保守为主的观点在腔镜技术得到提高的今天有可能受到挑战。我们认为对发病7d内的病人，在B超等影像学检查的指导下，严格LC手术适应证的选择，符合病人利益。

1 黄志强，林言箴，祝学光，等主编.腹部外科学理论与实践.北京：科学出版社，2003.731－764.

2 周宁新.急性胆囊炎的类型及治疗.中国实用外科杂志，2003，23（6）：322－323.

3 Daniak CN，Peretz D，Fine GM，et al.Factors associated with time to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.World J Gastroenterol，2008，14（7）：1084－1090.

4 Teckchandani N，Garg PK，Hadke NS，et al.Predictive factors for successful early laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis：a prospective study.Int JSurg，2010，8（8）：623－627.

5 Catani M，De Milito R，Romagnoli F，et al.Emergency laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis：when and how？Chir Ital，2009，61（4）：435－447.

6 嵇 武，李令堂，丁 凯，等.腹腔镜胆囊次全切除术168例报告.中国微创外科杂志，2008，8（4）：372－374.

7 汪 斌，丁佑铭，张爱民，等.困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨.中国微创外科杂志，2009，9（10）：931－934.

8 Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，etal.Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Br JSurg，2010，97（2）：141－150.

9 Banz V，Gsponer T，Candinas D，et al.Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis：defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg，2011，254（6）：964－970.