以回结肠血管为标记的右下入路法腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术

陈小伍 朱达坚 剧永乐 伍锦浩 陆光生 欧阳满照 任宝军 封 静

（南方医科大学附属顺德第一人民医院胃肠外科，佛山 528300）

腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术因解剖复杂，须清扫肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）的外科干周围淋巴组织，是腹腔镜结直肠癌手术中难度较大的术式。目前，以SMV为标记的中间入路法是腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术较为常用的手术入路［1～7］，但对于结肠系膜内脂肪较多、SMV显示不清的病例，该入路法会增加SMV损伤出血的风险，并且较难准确地分辨出融合筋膜间隙（Toldt’s间隙）与胰腺十二指肠前筋膜间隙。对此，我们在以SMV为标记中间入路的基础上，总结出以回结肠血管为标记右下入路法。2010年1月～2011年12月我们以回结肠血管为标记右下入路行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术28例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男13例，女15例。年龄32～81岁，（59.2±10.5）岁。均有排便习惯及粪便性状的改变。术前电子纤维结肠镜检查，肿瘤位于盲肠3例，升结肠14例，肝区结肠5例，右半横结肠6例；均为单发肿瘤，肿瘤侵及肠壁1/3～1周，肿瘤大小2.5～8 cm；肿瘤肿块型9例，溃疡型15例，浸润型4例；活检病理证实为结肠腺癌。术前胸片及全腹部CT（平扫+增强）排除肺、肝脏等远处转移，肿瘤侵犯邻近器官者。

病例选择标准：结肠镜提示盲肠、升结肠、肝区结肠或右半横结肠单个肿瘤；活检病理检查证实为腺癌；术中腹腔镜探查肿瘤＜10 cm，能满足腹腔镜手术操作空间要求。病例排除标准：术前已有肠梗阻、肠穿孔表现；腹腔和盆腔B超或CT及胸片检查提示已有远处转移（M1）；既往有结直肠手术或放化疗史；治疗前肠镜检查提示多发大肠癌；因重要器官功能障碍不能耐受手术。

1.2 方法

术前准备同常规开腹手术。气管内插管全身麻醉。取仰卧位、水平分腿固定并呈“大”形。术者站于病人两腿之间，第一助手站于病人右侧，持镜者站于病人左侧。trocar位置：采用五孔法，脐下缘作为观察孔，左下腹反麦氏点作为术者主操作孔，右下腹麦氏点作为术者辅助操作孔，右中腹锁骨中线上2个第一助手辅助操作孔。①向右牵引并提起回结肠血管蒂，以回结肠血管为标记，于回结肠血管下缘水平充分打开升结肠系膜，寻找系膜后的Toldt’s间隙，显露出十二指肠水平段（图1）。②沿此间隙向回结肠血管根部解剖，清扫其根部淋巴结与脂肪组织，显露回结肠血管与SMV的夹角，沿SMV表面向头侧切开升结肠系膜，于距回结肠血管根部0.5 cm处离断回结肠血管（图2，3）。③提起升结肠系膜，沿SMV右侧缘，于先前显露的十二指肠水平段表面向头侧解剖，由此进入胰腺十二指肠前筋膜间隙，并向头侧及外侧游离扩大此间隙（图4）。④分别沿Toldt’s间隙和胰腺十二指肠前筋膜间隙向头侧及外侧游离，至十二指肠水平部下缘汇合（图5），汇合后向外侧游离至升结肠外侧腹膜返折处，向头侧游离至膈结肠韧带（图5，6）。⑤提起横结肠系膜，于胰颈表面依次分离和离断右结肠血管、中结肠血管右支，进入网膜囊（图7，8）。⑥于胃网膜血管弓下方，向右侧切开胃结肠韧带，于肝右叶下方切开膈结肠韧带，在结肠肝曲外侧，向尾侧切开升结肠外侧腹膜返折，直至盲肠外侧壁，将右半结肠、长约15 cm末段回肠及其系膜游离。⑦取上腹部正中切口约6 cm（切口的长度要根据肿瘤的大小决定），用自制的塑料套保护切口，病变肠管拉出体外，行右半结肠切除、回横结肠吻合。在直视下关闭系膜裂孔，在升结肠旁沟放置引流管自右下腹麦氏孔引出体外，关闭切口，缝合腹壁戳口。所有患者术后均抗癌综合治疗。

1.3 观察指标

术中出血量、手术时间、术中并发症、中转开腹情况、清扫淋巴结数量、排气时间、术后住院时间、术后并发症。

2 结果

28例均顺利完成腹腔镜辅助手术，无中转开腹，术中未发生SMV、十二指肠、输尿管、生殖血管损伤等并发症。术中出血量53～142 ml，（89±17）ml；手术时间109～191 min，（158±21）min；清扫淋巴结15～28枚，（19.6±1.8）枚；术后排气时间35～78 h，（64.4±10.2）h；术后住院时间 6～13 d，（8.9±1.7）d。术后无切口感染、吻合口漏、腹腔脓肿等并发症。术后病理均为结肠癌，低分化腺癌5例，中分化腺癌13例，高分化腺癌7例，黏液腺癌3例；术后Dukes分期：A期4例，B期15例，C期9例。28例随访至2012年6月，随访6～30个月，平均17.2月，均未发生吻合口复发，穿刺孔或小辅助切口种植转移、远处转移等。

3 讨论

基于肿瘤的根治性与手术安全性，对于腹腔镜结直肠根治性切除术来说，外科医师更重视腹腔镜下外科平面的构建［8］。腹腔镜根治性右半结肠切除术的外科平面有2个：升结肠及其系膜与肾前筋膜的间隙（Toldt’s间隙）、横结肠及其系膜与胰腺十二指肠前筋膜的间隙。如何能快速有效地进入这2个外科平面并符合肿瘤根治的无瘤原则，是腹腔镜根治性右半结肠切除术中外科医师所必须思考的问题。

图1 以ICV为标记，打开AM，寻找出Toldt’s间隙

图2 沿ICV与SMV夹角及SMV向头侧切开AM

图3 于根部0.5 cm处离断ICA、ICV

图4 分离胰腺十二指肠前筋膜间隙

图5 Toldt’s间隙与胰腺十二指肠前筋膜间隙汇合

图6 向头侧游离至膈结肠韧带

图7 离断右结肠血管

图8 离断中结肠血管右支 AM：升结肠系膜；B：胆囊；D：十二指肠；FFS：融合筋膜间隙；G：胃；ICA：回结肠动脉；ICV：回结肠静脉；L：肝脏；MCA：中结肠动脉；MCV：中结肠静脉；P：胰腺；PRF：肾前筋膜；R：肾脏；RCV：右结肠静脉；RGEV：胃网膜右静脉；SMV：肠系膜上静脉；TM：横结肠系膜

腹腔镜根治性右半结肠切除术手术入路中，内侧入路法（即从根部先处理右半结肠系膜血管，再由内向外游离系膜、结肠）已被证实更符合无瘤操作原则，比外侧入路法（即从右结肠旁沟由外向内先游离结肠、系膜，再分离结扎右半结肠系膜血管）能够达到更高的5年存活率，获得更好的治疗效果［9］。在内侧入路法中，大多数学者都是遵循以SMV作为标记，从回结肠血管与 SMV夹角起，沿SMV向头侧切开升结肠系膜，沿途裸化离断回结肠血管、右结肠血管，再于SMV右侧缘寻找Toldt’s间隙与胰腺十二指肠前筋膜间隙。临床实践表明，对于体形偏瘦，结肠系膜内脂肪较少，SMV显示清晰病例，该入路法的实施较为方便简捷，但对于体形较为肥胖，结肠系膜内脂肪较多，SMV显示不清病例，实施该入路法会增加SMV损伤出血的机会，沿SMV主干右侧解剖寻找外科平面时，较厚的结肠系膜内脂肪也会阻碍Toldt’s间隙与胰腺十二指肠前筋膜间隙的寻找。

我们体会即使在较为肥胖体形的病例中，回结肠血管相对肠系膜上血管更容易辨认，而且包绕回结肠血管的升结肠系膜活动度较好，一般情况下钳夹回结肠血管远端就能把升结肠系膜提起，在提起的回结肠血管下缘沿水平方向充分切开升结肠系膜，在此平面能较快较好地分离出Toldt’s间隙，并显露出十二指肠水平段。因此，对于腹腔镜根治性右半结肠切除术2个外科平面的建立，我们的经验是在回结肠血管下缘水平充分打开升结肠系膜，从此处能快速准确地找到Toldt’s间隙，并显露出十二指肠水平段，再于SMV右侧缘，借助先前显露的十二指肠水平段，能快速准确地找到胰腺十二指肠前筋膜间隙。另外，先建立外科平面，后处理血管的手术操作技巧，即先建立Toldt’s间隙外科平面，再根部游离回结肠血管，建立胰腺十二指肠前筋膜间隙外科平面，在根部游离右结肠血管和中结肠血管右支，既能保证肿瘤的根治性，又能保证手术的安全性。我们将上述手术入路与手术路径命名为以回结肠血管为标记右下入路法。本组28例按照上述手术入路与手术路径完成了腹腔镜根治性右半结肠切除术，无中转开腹，术中未发生SMV、十二指肠、输尿管、生殖血管损伤等手术并发症，术后无切口感染、吻合口漏、腹腔脓肿等并发症，取得了较好的手术效果。由于我们开展此方法的时间尚短，应用病例数不多，随访时间不长，其优缺点还需要在大宗病例中验证。

1 Young-Fadok TM，Nelson H.Laparoscopic right colectomy：five-step procedure.Dis Colon Rectum，2000，43（2）：267－273.

2 Senagore AJ，Delaney CP，Brady KM，et al.Standardized approach to laparoscopic right colectomy：outcomes in 70 consecutive cases.J Am Coll Surg，2004，199（5）：675－679.

3 丁卫星，杨 平，邓建中，等.腹腔镜辅助右半结肠切除术35例临床分析.中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：192－195.

4 Fujita J，Uyama I，Sugioka A，et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer.Surg Today，2001，31（1）：93－96.

5 Baca I，Perko Z，Bokan I，et al.Technique and surviva lafter laparoscopically assisted right hemicolectomy.Surg Endosc，2005，19（5）：650－655.

6 于海涛，李国新，张 策，等.腹腔镜辅助右半结肠切除术21例临床分析.南方医科大学学报，2008，28（5）：821－822.

7 卫洪波.腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术.消化肿瘤杂志（电子版），2011，3（1）：57－59.

8 陈小伍，朱达坚，戎祯祥，等.腹腔镜全直肠系膜切除术手术技巧与手术副损伤的预防.中国微创外科杂志，2009，9（11）：976－978.

9 Park KJ，Choi HJ，Roh MS，et al.Intensity of tumor budding and its prognostic implications in invasive colon carcinoma.Dis Colon Rectum，2005，48（8）：1597－1602.