腹腔镜袖状胃切除术治疗重度肥胖症的临床疗效

雒洪志 陈 宏 梁 义 吴影翠 陈满彩 冯春在 周仕海 邓庆炎

（广东省中山市人民医院普外三科，中山 528400）

目前，肥胖症患者在中国正逐年增加，由肥胖引发的高血压、糖尿病、冠心病等正日益危害着人们的健康［1，2］。由于腹腔镜手术技巧的提高，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治疗重度肥胖症逐步得到大家的认可。本文总结我院2008年8月～2011年5月腹腔镜袖状胃切除术30例，探讨其对重度肥胖症的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男12例，女18例。年龄20～47岁，平均32岁。按腹腔镜肥胖外科临床应用指南（2008 年版）［3］，BMI＞35 为重度肥胖。本组 BMI 35～42，平均 35.2。体重 95～ 135 kg，平均 124.3 kg。超重体重25～60 kg，平均48.2 kg。术前行空腹血糖、血脂、颅脑MRI、腹部CT、甲状腺功能测定、尿17－羟皮质类固醇等检查，排除垂体瘤、胰岛素瘤、甲状腺功能减退、Cushing综合征等疾病所致继发性肥胖。术前均接受本院减重治疗中心专家咨询委员会评估，告知相关手术风险，经我院伦理委员会讨论后手术。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，头高足低“大”字位，五孔法。脐下10 mm穿刺孔为观察孔，右锁骨中线脐上5～6 cm处及剑突下偏右穿刺孔为主操作孔，左锁骨中线脐上及左腋前线肋缘下穿刺孔为辅操作孔。术者立于患者左侧，扶镜者位于两腿之间，助手和器械护士位于患者右侧。需要时术者与助手或扶镜者可交换位置。

首先在腹腔镜下显露贲门，使用超声刀由胃窦部开始离断胃结肠韧带（图1），游离胃底，LigaSure切断胃脾韧带、胃膈韧带，离断胃短血管，游离贲门至希氏角（图2），术中由内镜医师操作电子胃镜作指引，胃镜紧贴胃小弯侧，距幽门约5 cm处使用Endo-GIA紧贴胃镜沿胃大弯侧行袖状胃切除，直至希氏角（图3），残端使用3-0薇乔线连续浆肌层缝合加固，防止出血和漏（图4）。再次检查缝合满意，确切止血，清理术野，放置腹腔引流管，结束手术。

图1 离断胃结肠韧带

图2 显露希氏角

图3 管状胃切除

图4 浆肌层缝合加固

1.3 随访内容

随访1年，术后指导患者饮食，营养科评估营养状况，记录患者术前及术后体重、BMI的变化情况及超重体重下降百分比（excess weight loss，EWL％）（减重体重/超重体重）；术后胃肠道功能恢复后行消化道造影，术后1个月行胃镜检查，记录吞咽困难、呕吐、腹泻、腹部不适等的发生率。

1.4 疗效判定

根据 Reinhold等［4］的标准：无效，EWL％ ＜25％；有效，EWL％≥25％；效果良好，EWL％≥50％；效果极佳，EWL％≥75％。

1.5 统计学处理

2 结果

30例手术时间100～160 min，平均120 min，无术中并发症及中转开腹。术后消化道造影显示残胃体积约15～30 ml，术后1个月胃镜检查吻合口均通畅。术后2周发生吞咽困难4例（13％），改为流质饮食2个月后纠正；术后1周出现呕吐1例（3％），消化道造影提示贲门口炎性狭窄，经内镜下球囊扩张，症状消失；术后1个月出现腹泻1例（3％），经营养科营养师指导改变糖类、蛋白质、脂肪、微量元素等营养素的配方，症状改善；术后2个月出现腹胀、隐痛等腹部不适5例（17％），经对症处理，基本缓解。

术后1、6、12个月BMI较术前均明显降低（P＜0.05）（表1）。术后1年根据Reinhold等制定的标准，效果极佳24例（80％）（EWL％76％～90％），良好6例（20％）（EWL％55％～73％）。

表1 手术前后体重指数的比较（n=30）

3 讨论

对于肥胖症患者而言，内科减肥治疗不甚理想；我国于2004年开展腹腔镜减肥手术［5］。减肥手术的适应证包括［6］：①BMI≥35及合并一个或一个以上肥胖相关疾病（如高血压、糖尿病、骨关节病等）；②排除内科代谢性疾病；③心理评估没有行为障碍；④至少6个月的保守治疗效果不明显。目前比较经典的全身减肥腹腔镜手术包括胃旁路手术［7，8］、胃束带手术和胃缩小手术3种，其他的如腹腔镜小肠旁路手术、胃间隔捆扎手术等因为种种缺点在临床渐趋淘汰。LSG属于胃缩小手术。对于单纯性肥胖症患者，王存川等［9］认为LSG是不错的选择。

肥胖患者手术风险大，麻醉中气管插管困难，不宜采用过大的潮气量［10］，麻醉师术中协助内镜医师操作电子胃镜作指引亦对麻醉提出较高要求。本组30例LSG，均无术中并发症及中转开腹，表明该术式安全可靠。术中最大的困难是希氏角的暴露和剩余的袖状胃容积大小，我们的经验是，在暴露希氏角时必须充分离断胃周围韧带，术中术者和助手位置互换利于操作。本组术后1个月BMI即较术前明显降低，总的治疗有效率100％（30/30），其中效果极佳80％（24/30），表明该术式疗效确切。吞咽困难和呕吐，可能与术后瘢痕形成及贲门移位有关［11］。

虽然目前研究已证实LSG对单纯性肥胖症取得较好的疗效，但其长期疗效有待大宗病例长期随访研究证实。

1 Dorner TE，Rieder A.Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases.Int JCardiol，2012，155（1）：56－65.

2 Kootte RS，Vrieze A，Holleman F，et al.The therapeutic potential of manipulating gutmicrobiota in obesity and type 2 diabetesmellitus.Diabetes Obes Metab，2012，14（2）：112－120.

3 美国胃肠内镜外科医师学会.腹腔镜肥胖外科临床应用指南（2008 年版）.中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：85－87.

4 Reinhold RB.Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass.Surg Gynecol Obstet，1982，155（3）：385－394.

5 王存川，杨景哥，陈 鋆，等.腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术治疗肥胖症.中华外科杂志，2007，45（5）：356－368.

6 杜德晓，宫 轲.减肥手术对肥胖并发疾病的治疗.中国微创外科杂志，2009，9（2）：168－170.

7 伍汉强，王存川.腹腔镜胃旁路手术治疗2型糖尿病的现状与存在的问题.中国微创外科杂志，2012，12（5）：458－462.

8 郭绍红.微创手术治疗肥胖及糖尿病进展.中国微创外科杂志，2011，11（2）：109－112.

9 王存川，杨景哥，陈 鋆，等.腹腔镜袖状胃缩小术治疗单纯性肥胖症1例报告.中国微创外科杂志，2008，8（1）：86－87.

10 关 雷，李 群.肥胖患者行腹腔镜手术3种通气模式的比较.中国微创外科杂志，2007，7（5）：444－446.

11 Hady HR，Dadan J，Luba M.The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material.Obes Surg，2012，22（1）：13－22.